外伤性视网膜脱离的玻璃体手术治疗

【摘要】  目的：评价外伤性视网膜脱离的玻璃体手术方法及疗效。方法：对24例（24眼）外伤性视网膜脱离患者行常规经平坦部玻璃体切除、膜剥离、松解性视网膜切开、眼内激光、硅油或长效气体眼内填充等治疗，部分病例联合巩膜扣带术；随访3～24mo，观察疗效。结果：24眼术后视网膜均复位，视力均有不同程度的提高，随访期间，19例视网膜保持平复，5例复发视网膜脱离，其中3例经再手术视网膜复位，另2例因眼球萎缩未再手术。 结论：外伤性视网膜脱离多伴有浓密的玻璃体积血、视网膜嵌塞及严重的增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy,PVR），通过适时的玻璃体手术能获得比较满意的治疗效果。

【关键词】  外伤性视网膜脱离；玻璃体切除术；玻璃体积血

    0 引言

    外伤性视网膜脱离是眼外伤最严重的并发症之一，主要包括眼球顿挫伤引起的视网膜裂孔及脱离、眼球开放性损伤或眼内异物直接损伤视网膜而引起的视网膜脱离及各种眼外伤后增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy,PVR）引起的牵拉性视网膜脱离等。由于严重的眼外伤同时造成眼部多组织严重损伤和破坏，使外伤性视网膜脱离的病理变化较为复杂，预后较差，常导致伤眼的视功能的丧失。我院于2003-10/2005-08期间共采用玻璃体手术治疗了24例外伤性视网膜脱离的患者，取得了良好的效果，现报道如下。

    1 对象和方法

    1.1 对象  24例24眼外伤性视网膜脱离患者中，男16例16眼，女8例8眼，年龄16～69(平均33.2)岁。11例巩膜穿破伤，为行伤口修补术后患者；7例为球内及球壁异物伤，为行异物取出术后患者，其中4例为球内异物伤，经睫状体平坦部取出，3例为球壁异物，经后巩膜取出；6例为眼球顿挫伤患者。18例伴有明显的玻璃体积血及或晶状体损伤，不能看清眼底，通过眼B超诊断视网膜脱离；6例能看清眼底，诊断为视网膜脱离，其中2例有巨大裂孔，2例有位于赤道以后裂孔，2例伴有位于赤道后的视网膜嵌塞。术前视力：光感5例，眼前手动10例，眼前指数7例，0.02～0.05者2例。根据术前检查及手术中所见，PVR分级（按1983年美国视网膜协会PVR分级标准）: B级3例，C1级2例，C3级2例，D1级6例，D2级7例，D3级4例。

    1.2 方法  采用标准闭合式经睫状体平坦部三切口玻璃体切割术。拟摘除晶状体者用6mm长灌注针头建立眼内灌注，无法确定灌注针头位置时，先从作为光导纤维的巩膜切口用20号钝针头进入晶状体或前房建立临时灌注，利用显微镜光线照明，切除晶状体、前段混浊的玻璃体及血凝块，暴露灌注针头并确认灌注针头在玻璃体腔后再更换灌注。利用接触镜及全视网膜镜结合巩膜压陷法仔细切除玻璃体、牵拉条索及积血，剥离视网膜前膜及下膜，松解视网膜，恢复视网膜活动度。如视网膜嵌塞于巩膜伤口处、呈封闭漏斗状脱离并向伤口纠集，则应先处理伤口附近的视网膜，在充分切除此处玻璃体、剥离增殖机化膜后行视网膜切开，打开通往视乳头的通道，然后在视乳头前注入少量重水，固定后极部视网膜后，再由周边向后极部逐步进行切玻璃体、剥膜等操作；视网膜被完全松解后注入重水，压平视网膜，然后用眼内激光沿视网膜裂孔及切开部周围作3～4排光凝，光凝困难时采用经巩膜冷凝，最后行气-液交换或硅油-重水交换。术中摘除晶状体10例，行视网膜切开15例，硅油填充18例，C3F8填充6例，联合巩膜环扎或外垫压4例。术后保持头低位至少2wk，随访3～24（平均7.5）mo。

    2 结果

    2.1 视网膜复位情况  术后视网膜均复位，视力均有不同程度的提高，随访期间，19例视网膜保持平复，5例复发视网膜脱离，其中3例经再手术视网膜复位，另2例因眼球萎缩未再手术。

    2.2 术后视力  24眼术后视力均有不同程度的提高，随访期间，视力比术前提高者21例，不变者2例，下降者1例，下降者为复发视网膜脱离、眼球萎缩的患者（表1）。

    2.3 手术并发症  术中视网膜出血5例，经过眼内电凝于术中止血；误伤脉络膜导致脉络膜局限性脱离者1例，术中行硅油填充，术后6wk自行吸收；术后眼压升高者7例，经抗青光眼药物治疗后2wk内眼压均恢复到正常范围；术后前房积血3例，均在1wk内吸收；复发视网膜脱离5例，其中3例经再手术视网膜复位，另2例因眼球萎缩未再手术。

    3 讨论

    3.1 外伤性视网膜脱离手术方式及时机的选择  外伤性视网膜脱离是外伤眼最严重的并发症之一，也是外伤眼致盲的主要原因，通过手术复位视网膜对挽救伤眼有积极的意义。手术方式可分为经巩膜途径的手术及经玻璃体途径的手术两类。对于伴有晶状体损伤、浓密的玻璃体积血、视网膜大范围嵌塞、视网膜巨大裂孔、赤道后视网膜裂孔、严重的PVR、前部PVR等病变的外伤性视网膜脱离属复杂性视网膜脱离，外路手术常难于获得成功，需行玻璃体手术[1-3]。由于外伤性眼的炎症反应较重，PVR的早、进展快，延误手术时机会明显降低手术成功率，因此一旦确诊，只要无手术禁忌，应尽快手术，而不宜强调伤后2wk作为手术时机的标准。

    3.2 外伤性视网膜脱离玻璃体的手术要点  与其他玻璃体手术不完全相同，外伤性视网膜脱离的玻璃体手术操作具有特殊点，主要表现在：①很多外伤性视网膜脱离同时伴有角膜损伤，角膜混浊会影响对眼底的观察，通过使用广角全视野镜手术系统可以部分克服[4]，如仍不能克服，则可以使用临时人工角膜来帮助完成手术[5]。②由于外伤眼的前部PVR、视网膜嵌塞、睫状上皮脱离和睫状膜形成的高发生率，以及常伴有晶状体损伤及玻璃体混浊，致使灌注头误入脉络膜上腔和睫状上皮下的机会显著增加[1]，因此在手术中尤其应该注意检查灌注头位置。如灌注头位于视网膜或睫状上皮下则需要重新调整灌注针头位置或更换长灌注针头，确定其位于玻璃体腔后再开放，否则会带来严重的手术并发症、直接影响手术的成功率。③巩膜裂伤、球壁异物伤及曾行经后巩膜眼内异物取出术的伤眼的视网膜脱离常伴有于球壁伤口的视网膜嵌塞，对它的正确处理是提高手术成功率、减少术后复发的关键。如果嵌塞口小、皱折不严重且位于赤道前者联合巩膜扣带术即能有效解除对周围视网膜的牵拉[6]；嵌塞口大、对视网膜造成的严重牵拉、导致严重的PVR者则需行松解性视网膜切开或切除，切除要充分，要彻底切断伤道与其它部位视网膜的联系，不彻底切除会成为术后视网膜脱离复发的重要原因 。④视网膜下积血或脉络膜血性脱离在外伤性视网膜脱离中也比较常见。对于影响视网膜复位的视网膜下血凝块应尽可能取出，通常是在血凝块附近行视网膜切开后取出，必要时需要作较大范围的视网膜切开、翻转视网膜后再予以取出；脉络膜血性脱离的处理则比较棘手，在出血部位相应巩膜面作切口排积血可能会有帮助，如果不能成功则不必勉强，此时应选择硅油作为眼内填充以维持眼内容积防止眼球萎缩，部分病例在手术后数月后出血能自行吸收、脉络膜复位。

    3.3 影响手术效果的因素  术后视功能的恢复主要与眼部损伤程度、一期损伤修复治疗措施、手术时机掌握及外伤性视网膜脱离的严重程度（尤其是PVR的程度）有关；同时与玻璃体手术技巧及手术并发症有关[7]。本组病例均属于复杂性外伤性视网膜脱离，有较多的伤后一期手术处理不当、就诊时间偏晚的病例，但通过适时的玻璃体手术，最终使大多数患眼视网膜获得了的复位，视功能得到了保留。

【】
  1黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京:人民卫生出版社,2000:332-355

2左继东,丁莉,蔡明高.儿童视网膜脱离16例临床分析.国际眼科杂志,2004;4(1):168-169

3李国培,赵刚平,梁先军,吴晓云.玻璃体切除术治疗严重眼外伤.国际眼科杂志,2005;5(3):485-486

4赵秉水.ROLS全视网膜镜在玻璃体视网膜手术中的应用.第七界全国眼术会议汇编.2000:176-179

5 Garcia-Valenzuela E, Blair NP, Shapiro MJ, Gieser JP, Resnick KI, Solomon MJ, Sugar J.Outcome of vitreoretinal surgery and penetrating keratoplasty using temporary keratoprosthesis. Retina ,1999;19:424-429

6张少冲,高汝龙,朱敏.伴视网膜嵌顿的外伤性视网膜脱离的手术治疗.中华眼科杂志,1999;35:290-292

7马志中,魏世辉,王常规,张卯年,黄一飞,刘铁城.机械性眼外伤玻璃体切割术的预后因素分析.中华眼底病杂志,2000;16:189-191.