弹簧圈在室间隔缺损封堵术中的应用和评价
【关键词】 弹簧圈；室间隔缺损封堵术；应用；评价
1 概述
1988年Lock等首先报道应用Rashkind双伞封堵器关闭肌部小型室间隔缺损及心肌梗塞后室间隔缺损，随后有cardioSEAL封堵装置和Sideris纽扣式封堵器等应用于室间隔缺损的临床。最初的病例选择多为肌部室间隔缺损、多发性室间隔缺损中的肌部室间隔缺损、外科矫治手术后的残余分流和心肌梗塞后室间隔缺损。随着2000年膜周部和肌部室间隔缺损应用Amplatzer类堵塞装置介入治疗的大量成功开展，使得先天性心脏病尤其是室间隔缺损的介入治疗取得了跨越式的进步。但血管异常或心内缺损的介入治疗仍可以用多种方法来治疗，如应用器械装置（Sideris、cardioSEAL、Amplatzer堵塞装置等）关闭［1?5］，也可应用弹簧圈来介入封堵［6?10］。1999年Latiff等报道了用弹簧圈成功封堵了一例10个月的多发性肌部室间隔缺损［11］。同年Kalra等又报道了一例12岁伴有假性室隔瘤的小型膜周室间隔缺损在应用Rashkind双伞封堵器未获成功后再用弹簧圈封堵成功的病例［9，10］。以后分别又有Arora、Ewert 和Michel?Behnke等报道了应用Gianturco弹簧圈和Nit?Occlud弹簧圈封堵肌部和膜周部室间隔缺损，操作成功率均达100%，而且在5～6年的随访中未发现有并发症的出现［7，8，12］。但这些应用弹簧圈来成功封堵室间隔缺损的例子往往是在应用其它器械装置不获成功的情况下而使用的。 因此临床上具体选择何种材料及技术方法，则需根据室间隔缺损的实际解剖畸形来确定，因为目前对较大的室间隔缺损通常难以用任何弹簧圈来进行封堵介入治疗。
2 动物试验
1975年Gianturco首先应用弹簧圈封堵动静脉瘘，之后，弹簧圈堵塞血管技术逐渐广泛应用于周围血管中的异常病变。早期的弹簧圈为不锈钢钢丝制成，不具有抗磁场功能。目前新型弹簧圈多为镍钛合金制成，因而具有抗磁性。弹簧圈的封堵机制是弹簧圈和/或其表面的纤维织物可机械阻塞异常血管通道，而纤维织物的促凝性质又可促进随之发生的血栓形成，最终达到完全阻断异常血流通道的目的。目前弹簧圈主要应用于动脉导管未闭、复杂先天性心脏病伴有主动脉至肺动脉侧枝血管和姑息分流管道、冠状动脉瘘、肺动静脉瘘等疾病，而弹簧圈临床上在室间隔缺损中的封堵应用只有零星报道。由于弹簧圈的生物相容性研究早已通过论证，且弹簧圈一般也只能用于很小的室间隔缺损，故动物试验研究报道也很少［13］。而至于弹簧圈在膜周部室间隔缺损的封堵中是否影响三尖瓣和主动脉瓣、心脏的传导系统等，Fujii等在动物试验中有报道［14］。他们应用Gianturco弹簧圈在有室间隔缺损的三条狗中进行封堵。这些狗临床上都无症状，而且X线胸片和心电图也正常，室间隔缺损的直径为2～4 mm，缺损距主动脉的距离是2～2.5 mm。而弹簧圈为直径5 mm，圈数5圈，释放途径为从动脉逆行，即仅穿刺股动脉，释放弹簧圈为先从右心室再到室缺和左心室。手术操作都成功，封堵后3例均有少量残余分流，但肺循环和体循环流量比值（Qp/Qs）却明显下降，其中有1例发生轻微溶血和频率依赖性的右束支传导阻滞，但没有明显临床症状表现。一年后的病理检查显示所有弹簧圈均被内膜组织覆盖，也没有传导系统组织的损害。Shimizu也报道了1例动物试验，实验动物为一例患有室间隔缺损体重仅5.0 kg的4个月小狗，在弹簧圈封堵后出现少量残余分流和轻微溶血，封堵后6 d再次植入一只弹簧圈［15］。以上动物试验提示技术操作成功率为100%，而且实验动物体重也较轻，没有严重的并发症发生，但室间隔缺损直径往往都较小，并且都出现了轻微的溶血现象。
3 临床应用和评价
3.1 应用材料
目前临床上主要应用的是Cook公司的Gianturco可控弹簧圈（图1）和pfm公司的Duct?Occlud、 Nit?Occlud（图2）二种弹簧圈［16］。Gianturco可控弹簧圈表面附有纤维织物，螺旋状。pfm公司的弹簧圈表面没有纤维织物，Duct?Occlud由不锈钢钢丝制成，根据钢丝的硬度及加硬部位分为标准型、加强型、改良加强型三种，而Nit?Occlud是在Duct?Occlud基础上进一步改进的新产品，材料为镍钛合金，具有抗磁性。pfm公司的弹簧圈特点是弹簧圈由远心端至近心端硬度逐渐增强，分为柔软型、中间型和加硬型，其形状有双圆锥状、沙漏状、双蝶状等；这二种弹簧圈均可回收，可以反复回收及释放，操作简便。
3.2 弹簧圈封堵基本方法
一般有两种基本方法，第一种是将一个或二个以上弹簧圈完全置入血管腔内，主要用于动脉或静脉侧枝血管，而且血管较长或有狭窄，操作简便；第二种是将弹簧圈骑跨在缺损两边，主要用于动脉导管未闭、大而短的侧枝血管或部分室间隔缺损。这两种方法在弹簧圈大小的选择和操作方法上也不完全相同。
3.3 弹簧圈封堵室间隔缺损的操作方法
在全身麻醉或局部麻醉下穿刺股动、静脉并行全身肝素化（100 U/kg）。作常规左、右心导管术检查。分别于各心腔测定压力和血氧检测，并肺循环/体循环比值和肺动脉及肺小动脉阻力。然后导管分别置于左心室和升主动脉进行长轴斜位造影，观察室间隔缺损的位置、形状、大小及与周边组织的关系，了解有无主动脉关闭不全，并排除其他心血管畸形。测量室间隔缺损大小时需精确测定室间隔缺损左室面和右室面直径。弹簧圈封堵室间隔缺损一般有两种方法：
3.3.1 经静脉前向性方法
类似目前Amplatzer室间隔缺损堵塞装置的封堵方法，首先建立跨室间隔缺损的轨迹，也即建立从股静脉?下腔静脉?右房?右室?室间隔缺损?左室?升主动脉?降主动脉?股动脉轨迹。再选择4～5 F输送导管，沿已建轨迹将该输送导管通过室间隔缺损送入左室。选择弹簧圈的大小为弹簧圈中间直径至少比右室面室缺直径大1～2 cm，而远端直径等于或略大于左室面室缺直径。再依左室?室间隔缺损?右室顺序释放弹簧圈。首先推送远端所有弹簧圈入左室，然后略后撤，使释放弹簧圈受阻于室缺处，弹簧圈部分骑跨在室缺上。随后输送导管缓缓后撤，最后弹簧圈的其余部分释放于室缺内和室缺的右室面一侧，这样室缺的两侧各有较室缺内径为大的弹簧圈存在，形成如哑钤状形状。如有假性室隔瘤存在，尽量使大部分弹簧圈在瘤体内，增加其在室缺口处弹簧圈的密度，提高封堵效果。如果弹簧圈在室缺位置上稳定，有时右室面只留一圈弹簧圈即可。
3.3.2 经动脉逆向性方法
该种方法无须建立第一种方法的轨迹，先将5 F切割猪尾导管或右冠导管等配合0.032或0.035的220或260 cm黑泥鳅交换导丝从左心室通过室缺进入右心室，在再交换4～5 F输送导管入右心室后，将弹簧圈送入进行封堵。释放弹簧圈顺序为右室?室间隔缺损?左室。这种方法无需建立轨迹，省时省器械（圈套器），并减少了操作步骤。但该种方法较难，如操作不当，易引起弹簧圈勾住主动脉瓣，造成主动脉瓣关闭不全，此点需特别注意。
封堵后再经胸超声检查和左室和/或升主动脉造影，观察弹簧圈的位置、与周边组织的关系和有无残余分流及主动脉返流。如无异常，则释放弹簧圈。术前1 d至术后2 d静脉给予抗生素预防感染，并于术前3 d至术后3个月给予肠溶阿司匹林3～5 mg/(kg·d)。
3.4 随访
3.4.1 即刻随访
术后2 h作经胸超声检查，观察弹簧圈位置、有无明显残余分流及有无心包积液并测定左心室收缩功能等。住院期间每天做心电图一次，如有异常改变则需动态监测。
3.4.2 常规随访
术后1月、3月、6月及1年作心电图及心超检查，观察弹簧圈情况及有无心律失常表现。以后再根据情况每半年或1年随访1次。
3.5 应用评价
由于应用弹簧圈进行室间隔缺损的介入目前少有报道。故根据我们现有的经验谈谈几点初步体会：
弹簧圈应用于室间隔缺损封堵的可行性：（1）pfm的弹簧圈的形态为双圆锥结构，类似于国产对称型室间隔缺损封堵器，主要应用于动脉导管未闭，它与Cook公司的Gianturco弹簧圈不同，是通过增加弹簧圈体积来达到完全堵塞目的，故它能封堵整个缺损不移动。而Cook公司的可控弹簧圈表面有纤维织物，由不锈钢钢丝制成，可利用其纤维织物促使血小板凝集，来达到封堵的目的。（2）左心室高压腔的压力使远端弹簧圈能紧贴室间隔缺损的左室面。（3）pfm弹簧圈其远端弹簧圈边外突3～4 mm，近端弹簧圈边外突2～3 mm，且其质软，用于封堵大部分膜周型室间隔缺损一般不会碰到主动脉瓣和三尖瓣及造成右室流出道梗阻。（4）有假性室隔瘤存在的室间隔缺损，多呈囊袋状；而膜周流入道加小梁部的小型室间隔缺损多呈漏斗型，类似动脉导管未闭，易于弹簧圈封堵。而且由于质软，造成压迫周围组织、瓣膜及传导束的可能性小。（5）目前弹簧圈是可控装置，容易操作，并易回收，价格较低，且输送弹簧圈的鞘管仅为4～5 F，减少了婴幼儿的损伤，使低龄、低体重患儿也能接受介入治疗。（6）在体内金属含量少。
目前弹簧圈应用于室间隔缺损（膜周部或肌部）封堵的大样本报道很少，且其治疗的安全性和远期疗效不很清楚，故目前在室间隔缺损的介入治疗中不能作为首选，特别是大的室间隔缺损。根据有限的经验，作者认为在实际操作中往往会碰到一些小的膜周型室间隔缺损（大多有室隔瘤形成）或小型肌部室间隔缺损，在AGA或国产等5～6 F输送鞘（实际直径达6～7 F）通不过室缺时，一些封堵装置就不能应用，而此时往往可以应用弹簧圈来封堵。因为其输送鞘往往为4 F或5 F导管即可。故一般弹簧圈可用于有假性室隔瘤形成囊袋状的室间隔缺损或漏斗型的室间隔缺损，最好距主动脉瓣有2～3 mm距离（但如考虑将弹簧圈置入囊袋内，此点也可忽略），最小直径在5 mm以下（弹簧圈的即刻封堵效果不如Amplatzer 法，如用2个或2个以上弹簧圈则增加手术风险和费用）。
作者认为pfm的Nit?Occlud弹簧圈的硬度、致密性及可控稳定性较Cook弹簧圈好，故封堵室间隔缺损较安全，且残余分流的发生率可能也低，尤其是新型双蝶型弹簧圈可能用于无室隔瘤形成的小室间隔缺损效果也将很好。
由于弹簧圈的密度及硬度不如Amplatzer封堵器，所以操作较Amplatzer法困难，弹簧圈位置放置不当易引起残余分流、溶血及弹簧圈脱落漂移等。但合理选择病例和选择合适的弹簧圈即可避免发生上述并发症。即使发生弹簧圈的脱落，用异物钳取出也十分方便。由于目前该类报道很少，是否存在其它严重并发症还不知道，故尚需病例的积累和远期随访。
4 病例介绍
我们于2003至2006年应用德国pfm公司生产的Duct?Occlud及Nit?Occlud弹簧圈和美国Cook公司的可控弹簧圈成功封堵了7例儿童伴有假性室隔瘤的膜周型室间隔缺损。
4.1 对象与方法
4.1.1 对象
男5例，女2 例，年龄3～6岁，体重为14～16 kg。术前均经体格检查、心电图、X线胸片及经胸超声心动图（TTE）的检查，诊断为膜周型室间隔缺损。检查结果均提示左心室稍有扩大。
4.1.2 方法
经静脉前向性方法5例，均为使用pfm的Duct?Occlud及Nit?Occlud弹簧圈。经动脉逆向性方法2例，分别使用Cook的可控弹簧圈和Nit?Occlud弹簧圈。
4.2 结果
左室造影显示室间隔缺损部位均有假性室隔瘤存在，分流口呈多发或单发（图3，4），造影后测得室间隔缺损最大分流口直径分别为2.0 mm、2.7 mm、2.5 mm、1.5 mm、2.2 mm、1.8 mm和1.3 mm。肺循环和体循环流量比值（Qp/Qs）为1.2～1.5。肺动脉压力均正常。其中6例病例所选pfm弹簧圈均为同一型号，直径和圈数分别为7?3?6 mm和5?3?4圈（远端?中间?近端），另一例选用Cook公司的可控弹簧圈5×5。操作均一次成功（图5，6，7）。封堵后即刻造影有少量残余分流，24 h后消失。随访时间为2月～3年，临床听诊无杂音，也未发现有弹簧圈移位需外科干预者，无三尖瓣返流和主动脉瓣关闭不全，也无心律失常、栓塞及心内膜炎等并发症发生。
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