鼻内镜术后术腔处理的体会

【关键词】  内窥镜外科手术 鼻窦炎 鼻息肉 术后处理

     内窥镜手术开展时系统、规范的术前准备、愈来愈微创的术中处理使慢性鼻窦炎、鼻息肉的效果大幅度提高，也使术后黏膜良性转归在上皮化与病理性改变的竞争中占主导地位，是关系手术成败的关键。手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的主要手段。现将江西省寻乌县人民耳鼻咽喉科2001年6月至2005年6月随访的182例患者术腔处理情况分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  182例患者中男116例，女66例， 17 67岁，平均31岁，按海口会议分型标准［1］，Ⅰ型26例、Ⅱ型110例、Ⅲ型46例。

    1.2  方法  所有病例均在局麻或全麻下经鼻内窥镜监视系统及电动吸切器,采用Messerklingers术式完成手术。有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔矫正，有中、下鼻甲肥大者同时行中鼻甲或下鼻甲部分切除术。用凡士林纱条填塞鼻腔，部分Ⅰ型者用明胶海绵填塞。术后全身应用抗生素和激素，24 72?h取出填塞物，术腔不作任何清理。直至出院前1?d或当天在额镜下用吸引器或枪状镊清除积血、血痂。教患者学会自行冲洗鼻腔，出院后开始用生理盐水或是自配盐水（可用庆大霉素加地塞米松）冲洗鼻腔，1次／d，直到3个月，局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻8 12周，全身应用大环内酯类抗生素4周。

    出院后随访：出院后1周复诊1次，若术腔有较多血痂或黏脓分泌物可在额镜下用吸引器吸除，尽量少用或不用枪状镊等器械清洁术腔，1 2周后再次在内窥镜下复诊，主要检查窦口情况。若窦口通畅、术腔分泌物不多，不予处理，同时延长复查时间间隔，1次/月，3个月后可2个月1次。8周内出现的囊泡、小息肉一般不予处理，嘱坚持用药和冲洗鼻腔即可。对于8 10周后出现的小息肉或肉芽可在内镜下用微波烧灼，尽量避免拉撕等动作。有粘连者分离后用明胶海绵隔开。

    2  结  果

    182例患者术后术腔上皮化时间，3个月内者144例，6个月内者20例。18例复发，其中5例为多次手术者，反复出现鼻息肉。按海口标准，临床治愈好转Ⅰ型26例（100%），Ⅱ型105例（95.4%），Ⅲ型33例(71.7%)。

    3  讨  论

    我们在鼻内窥镜术后综合性的治疗中以局部治疗为主，结合全身治疗为辅，把清理术腔、局部用药和患者自行冲洗鼻腔放在同等重要的位置。

    根据李华斌等［2］研究分析，鼻内窥镜术后术腔创面愈合的过程,大致分为3个阶段：（1） 水肿、渗出阶段。大约1 2周,该阶段的主要病理改变是创面渗血凝固、黏膜纤维素渗出、分泌物潴留以及黏膜反应性水肿；（2） 竞争性生长阶段。大约3 10周,此阶段是术后术腔综合性的最关键时期,表现为黏膜再生、上皮化与病理性改变相互竞争,正确判断病理性改变和合理的综合性治疗以达到术腔创面良性转归的目的；（3） 黏膜转归和上皮化阶段。大约2 4周,合理的术后术腔综合性治疗使病理性改变逐渐消失、黏膜良性转归和最终完成上皮化。

    我们在临床实践中也发现有一部分因各种原因术后4周甚至更长时间才复诊的病例，术腔中的囊 泡、小息肉通过冲洗鼻腔和局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻后已经消失，术腔也基本上皮化。受此启发，我们在鼻内窥镜术后复查中，对于术腔做到按需清理，而不是每次复诊都要在内镜下清理，因为过于频繁地在内镜下用器械清理术腔无必要，反而容易造成新的损伤机会。冲洗术腔有助于清洁术腔，清除假膜、痂皮，促进黏膜炎症的消失，同时还可减少因器械清理术腔出现新的创伤。术后清理术腔主要是以清除不易冲洗的血痂及黏稠分泌物、防止鼻腔黏连为目的，对于8 10周内出现的囊泡、小息肉勿需钳取，坚持鼻腔用药及冲洗大部分可以消失，若8 10周后仍存在或是肉芽组织，可用微波等烧灼以防出现新的创面，延长其愈合过程。

    术后局部尽量不用麻黄素而是用类固醇喷鼻剂，有助于抗炎、抗水肿，减少分泌物，有效地控制囊泡、肉芽和小息肉生长，有助于促进黏膜上皮化。新近的一些临床研究提示，红霉素等大环内酯类抗生素可缓解慢性鼻窦炎的临床症状并使鼻息肉缩小，可能还具有潜在的免疫调节作用［3］。

    鼻内窥镜术后根据病情尽量避免清理鼻腔，嘱患者自行冲洗鼻腔，可以减少复诊次数，减轻患者负担。

【】
  ［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)［Ｓ］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.

［2］ 李华斌，史剑波，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34:302?305.

［3］ 韩德民.2005年耳鼻咽喉-头颈外新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2005.168.