鼻翼软骨肌肉环在单侧重度唇裂鼻 畸形矫正术中的作用

【摘要】  探讨鼻翼软骨肌肉环在单侧重度唇裂术后鼻畸形整复中的作用。方法：经鼻小柱基底的“V—Y”型切口行患侧鼻翼软骨肌肉环修复，对裂侧上颌骨退缩明显者，在裂侧梨状孔边缘处充填自体肋软骨组织，整复76例唇裂鼻畸形患者，观察近、远期效果。结果：76例切口均一期愈合，随访12 38个月，对唇裂鼻畸形患者的鼻尖、鼻翼、鼻孔及鼻小柱畸形矫治术后外形满意。结论：唇裂患者因鼻翼软骨肌肉环发育不良，进而导致了鼻部肌力的失衡。 因此，唇裂鼻畸形矫正中修复鼻翼软骨环肌肉状结构具有重要意义。

【关键词】  鼻翼软骨肌肉环 唇裂 畸形

      AAlar cartilage?muscle rings in repairing the unilateral severe cleft lip

    ［ABSTRACT］  Objective: To discuss an effective method of cheiloplasty for postoperative nasal deformity after unilateral severe cleft lip. Methods: Seventy?six patients with secondary cleft lip nasal deformity were repaired with alar cartilage?muscle rings by remov al of the points of theattachment of the nasal columella basement through a  “V?Y” incision andimplant ation of an autologous rib cartilage tissue around the piriform aperture The short?and long?term responses were observed. Results: All got primary healings. Followed up for 12?38 months, the  apex of nose, nasal ala, nostrils and nasal columella produced satisfied outlines. Conclusions: Alar cartilage?muscle ring is hypoplastic, which results in nasal myosthenic disequilibrium. Reconstruction of the alar cartilage?muscle ring plays a key role in the correction of nasal deformities for cleft lip patients.

    ［KEY WORDS］  Alar cartilage?muscle ring;  Cleft lip;  Abnormalities

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  2000年11月至2006年10月，我科共收治先天性单侧Ⅲ度唇裂76例，男43例，女33例，3 15岁，平均10.3岁，均合并腭裂。鼻畸形可分为3种［1］： 鼻翼软骨肌肉环在单侧重度唇裂鼻畸形矫正术中的作用[HT5”SS〗  窿正常；中度鼻畸形，即鼻孔底较宽，鼻翼穹窿塌陷或皱褶；重度鼻畸形，即鼻孔底宽，鼻穹窿重度下降并形成两个皱褶。本组病例轻、中、重度鼻畸形分别为9、14、53例。

    1.2  手术方法  采用横鼻小柱基底的蝶型鼻翼缘切口，于鼻软骨支架结构的表面掀起鼻下端皮瓣，显示鼻翼软骨畸形和鼻锥体形态，并行裂侧鼻翼软骨的松解和悬吊复位术。籍此切口，于两侧鼻翼软骨内脚间进入鼻中隔，矫正畸形的鼻中隔，使之复位于正中，矫正歪斜的鼻锥体。 然后，于裂侧的鼻翼基底行向内侧推进的“V—Y”切口，或借助于上唇瘢痕切除的切口、解剖出裂侧鼻肌，于起始点处离断鼻肌翼部肌束，向内侧移转至前鼻棘处，用1号线固定于前鼻棘处骨膜，必要时可用4号线于裂侧鼻翼基底行皮下包埋缝合，将缝合线穿过鼻孔基底固定于前鼻棘处骨膜，以加强外展鼻翼的矫正。对于裂侧鼻孔基底凹陷明显者，可考虑在鼻肌移转时携带部分口轮匝肌，以填充鼻孔基底。若裂侧上颌骨退缩明显，可考虑在裂侧梨状孔边缘处充填自体肋软骨组织，以抬升裂侧鼻翼基底高度。切口皮肤做适当的调整，两侧鼻孔基本对称后，用5－0号尼龙线缝合切口，术后鼻孔用鼻管支撑塑形。

    1.3  疗效判断标准  根据鼻孔的对称性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否居中、鼻尖是否正中等项判断疗效。满意: 鼻孔对称，鼻小柱及鼻尖居中；一般: 鼻孔稍不对称，鼻翼穹窿轻微塌陷，鼻小柱及鼻尖略偏斜；差：鼻孔不对称，鼻翼穹窿塌陷，鼻小柱及鼻尖明显偏移。

    2  结  果

    随访12 38个月。术后效果满意59例，占77.63%；一般14例，占18.42%；差3例，占3.95%。

    3  讨  论

    3.1  鼻翼软骨肌肉环的概念及意义  Gilbert和Feit［2］首次指出鼻翼软骨从功能上讲应该看作是一个完整的拱形结构，而非两个毗邻于中线的孤立的解剖单位。Letourneau和Daniel等［3］也阐述了鼻翼软骨环的概念，基本内容包括：嵌插于前鼻棘上的鼻中隔、鼻翼软骨的内脚、鼻翼软骨内脚到外脚的连续、小翼软骨链以及鼻孔基底的纤维组织共同围成的环状结构。近年，肌肉力学作用对唇裂鼻畸形的影响已引起一些学者的重视［4,5］。郑永生等［6］对软骨环的概念做了更加详细的诠释：鼻翼软骨肌肉环存在，即由鼻肌的两组肌束与鼻翼软骨内外脚连接而成的环状结构。

    3.2  发育不良的鼻翼软骨肌肉环与唇裂鼻畸形  郑永生等［6］在对单侧唇裂胎儿标本的解剖时发现，裂侧鼻翼软骨纤维环在鼻孔基底遭到破坏，裂侧鼻肌的小柱部缺如，而鼻肌翼部和横部蜷缩于裂开的上颌骨缘外，表明鼻翼软骨肌肉环也遭破坏。单侧唇裂患者的术中发现，裂侧鼻翼软骨向下后外方移位，穹隆低平，鼻外侧软骨与鼻翼软骨间距增大。这表明不仅鼻翼软骨纤维环本身的发育异常，它与周围结构的连接也有异常，即整个鼻翼软骨环状结构遭到破坏。这可能是由于裂侧上颌骨与鼻肌的发育不良，使得两侧不均衡的鼻肌张力作用于鼻翼软骨纤维环所致，由于裂侧上颌骨的相对后退，使得裂侧鼻肌的翼部和横部肌力相对增大，牵拉鼻翼软骨外脚，导致了外脚的向下后外方移位；又由于两侧内脚和穹隆间有纤维组织联系，所以裂侧鼻肌小柱部的缺如，使得非裂侧小柱部肌力相对增强，牵拉裂侧内脚偏向非裂侧。鼻翼软骨肌肉环的破坏加剧了鼻畸形的。两个环状结构的破坏最终导致和加剧了裂侧鼻翼的塌陷、外展，鼻孔基底凹陷，鼻小柱偏向非裂侧等典型临床表现。

    3.3  矫正鼻畸形的手术  唇腭裂序列治疗是一个漫长的过程，患者要经受多次手术的痛苦，在、时间和精神上都是巨大的负担。患者7 8岁时鼻畸形表现得最明显，多数学者认为应在患者6 10岁时进行鼻畸形初期修复［7］。为减小手术对鼻发育影响，二期手术多主张在13岁以后施行，同时鼻翼软骨进一步生长发育，形成足够强度，术后效果比较稳定。13岁左右同期施行手术对鼻和上颌骨发育影响均较小，此时进行手术，效果稳定［8?10］。目前唇裂伴鼻畸形修复的手术方法很多［11］，包括：软骨下切口鼻矫形术；通过旋转推进瓣切口解剖软骨的鼻成形术；经鼻小柱的开放性鼻成形术；“V—Y”切口鼻翼畸形矫正术；颅骨移植加悬吊鼻矫正术；唇裂术后后期整体旋转复位鼻成形术等。其中“V—Y”切口鼻翼矫正术用于唇裂修复术对鼻翼畸形同期矫正者短期效果良好，但目前还没有长期追踪的报导。韩思源等［12］在鼻畸形整复中取得满意效果。我们应用经鼻小柱基底的“V—Y”型切口修复患侧鼻翼软骨肌肉环的方法治疗76例单侧重度唇裂术后取得了良好的效果。

    3.4  鼻翼软骨肌肉环修复的意义  单侧唇裂鼻畸形手术矫正的难点是实现两侧鼻孔形态的对称。而现在广为采用的裂侧鼻翼软骨单纯的解剖复位，虽然可取得一定的效果，但很难保持。随时间的推移，部分患者鼻畸形易再次出现，且对外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底改善不大。基于以上研究结果，我们认为理想的手术方法应是实现两侧软骨性支架的解剖复位和两侧鼻肌张力的均衡。意义在于：（1）缓解了裂侧鼻肌翼部对鼻翼软骨外脚的牵拉，使外脚的复位更加持久；（2）牵拉裂侧鼻翼基底，使外展的鼻翼基底得以内收，以利形成完美的鼻翼沟形态；（3）充填了凹陷的鼻孔基底，必要时还可连同口轮匝肌上部肌束一起移转于前鼻棘，以增加鼻孔基底的组织量，使鼻孔基底的凹陷畸形得以更加充分的矫正。

【】
  ［1］ 〖ZK(#]Byrd HS. Unilateral cleft lip. In: Aston SJ, Beasiey RW, Thorne CHM, eds. Grabb and Smith′s Plastic Surgery［M］. 5th ed. Philadelphia: Lippincott?Ravemn Publishers, 1997. 247?248.

［2］ Gibert JG, Feit LJ. The nasal aponeurosis and its role in rhinoplasty［J］. Arch Otolaryngol, 1955, 61:433.

［3］ Letourneau A, Daniel RK. The superficial musculoponeurotic system of the nose［J］. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:48.

［4］ Bagatain M, Khosh MM, Nishioka G. Isolated nasa muscle reconstruction in secondary unilateral cleft lip nasal reconstruction［J］. Laryngoscope, 1999, 109:320.

［5］ Shigehiko S, Kayoko S, Soon Ch, et al. Reconstruction of orbicularis oris and levatorlabii superioris muscle in secondary repair of unilateral cleft lip［J］. Scand J Plast Reconstr Hand Surg, 2000, 34:121.

［6］ 郑永生,陈宗基，陈美云.鼻翼软骨环的研究及其在单侧唇裂鼻畸形矫正术中的应用［J］. 中华整形烧伤外科杂志， 1999，15：267.

［7］ Dutton JM, Bumsted RM. Management of the cleft lip nasal deformity［J］. Facial Plast Surg Clin North Am, 2001, 9(1):51?58.

［8］ Ahuj RB. Radical correction of secondary nasal deformity in unilateral cleft lip patients presenting late［J］. Plast Reconstr Surg, 2001, 108(5):1127?1135.

［9］ 王健民.单侧唇裂术后鼻畸形整复 48例报告［J］.美容医学,2005,14(1):75.