慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉与鼻部解剖变异的 鼻窦冠状位CT研究

【摘要】  探讨慢性鼻鼻窦炎及鼻息肉与鼻部解剖变异的关系。方法：分析411例鼻窦冠状位CT资料，分为正常组（A）、慢性鼻鼻窦炎组(B)、鼻息肉组(C)3组。统计中鼻甲、钩突变异及Haller′s气房、鼻中隔偏曲等在3组的发生率，并应用统计软件SPSS 12.0分析其与慢性鼻鼻窦炎及鼻息肉的关系。结果：中鼻甲气化、反向弯曲及直形中鼻甲在A组的发生率分别为23.39%、8.06%、3.23%； 在B组为38.52%、18.58%、12.84%；C组为37.45%、21.70%、17.02%。A组中鼻甲各解剖变异与B、C两组差异有统计学意义（P＜0.01）。钩突气化、上端分叉及反向弯曲在A组中的发生率为4.03%、4.83%、0.00%；B组中为7.10%、2.73%、2.18%；C组为8.51%、3.83%、7.23%。钩突反向弯曲在A组与C组间、B组与C组间分布差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：中鼻甲各解剖变异与慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉的发生有关；钩突反向弯曲较易引发鼻息肉；钩突气化、钩突上端分叉、鼻中隔偏曲及Haller′s气房与慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉的发生无相关性。

【关键词】  鼻窦炎 鼻息肉 解剖

    ［ABSTRACT］  Objective: To explore the relationship between anatomic variations of the nasal cavity  and chronic rhinosinusitis with or without  polyps. Methods： Four hundred and eleven coronal plane CT scans of the paranasal sinuses were divided into three groups: the control group(A), the chronic rhinosinusitis group(B), and the deviation of middle turbinate group(C). The prevalence of anatomic variations in  groups A, B and C was determined and  analyzed by  SPSS V.12.0 for windows. Results： The prevalence of concha bullosa, paradoxical middle turbinate and straight middle tubinate in  group A was 23.39%, 8.06% and 3.23%, respectively,  in  group B was 38.52%, 18.58% and 12.84%, respectively and in  group C was 37.45%, 21.70% and 17.02%, respectively. The prevalence of anatomic variations in the MT between  groups A and B or C was statistically significant（P＜0.01）. The prevalence of pneumatization of the UP, superior divarication of the UP and paradoxical curvature of the UP in  group A was 4.03%, 4.83% and 0.00%, respectively, in  group B was 7.10%, 2.73% and 2.18%, respectively and in  group C was 8.51%, 3.83% and 7.23%, respectively. Differences of paradoxical curvature of the UP were statistically significant between  groups A and C（P＜0.01）and  also statistically significant between  groups B and C（P＜0.01）. Conclusions： Anatomic variations of the MT may be one of the reasons for chronic rhinosinusitis with or without polyps. The paradoxical curvature of the UP  山东大学耳鼻喉眼学报21卷2期

    古林涛,等.慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉与鼻部解剖变异的鼻窦冠状位CT研究    慢性鼻鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）及鼻息肉（nasal polyps，NP）是鼻科常见病、多发病，其病因涉及多方面，目前尚不明确。近年来，由于CT能清晰显示鼻部解剖结构，鼻腔解剖变异在CRS、NP发生中的作用越来越受到重视，本研究即通过鼻窦冠状位CT分析CRS及NP与鼻部解剖变异的关系。

    1  资料与方法

    1.1  CT资料  以我院影像科2003年1月至2005年1月存档的鼻窦冠状位CT片483例为研究资料。筛选标准：18 76岁；无前期鼻腔及鼻窦手术史；无先天性面部畸形；无系统性免疫缺陷性疾病；非复发性CRS及NP；无鼻部占位性病变并排除真菌性鼻窦炎、鼻窦囊肿等。经过筛选符合标准的有411例。扫描条件： Light Speed型16排螺旋CT（美国GE公司）,作与眦耳线垂直的冠状位扫描，扫描部位从鼻骨至至蝶窦，层厚2.5?mm，扫描电压120?KV，电流100?mA，骨窗窗宽2000?Hu，窗位600?Hu。

    1.2  方法

    1.2.1  411例CT片中，无明显鼻腔及鼻窦病变的62例（124侧）为对照组（A组）；鼻窦、鼻腔内仅有炎症而无息肉的208例（366侧）为CRS组（B组）；鼻窦或鼻腔内有炎症及息肉的141例（235侧）为NP组（C组）。CRS组及NP组均查证病历。3组平均年龄经方差分析，F值为2.18，P＞0.05，各组间年龄总体均数差异无统计学意义。

    1.2.2  解剖变异及确认标准  图1 4。钩突反向弯曲：在钩突显示最完整的CT片层面上，从鼻腔外侧壁钩突附着处向下做水平垂线，测量钩突上端与此垂线的夹角α，如α≤90°，则被认为是钩突反向弯曲形成类中鼻甲样结构。

    1.3  统计学处理  采用SPSS 12.0统计软件。多样本均数比较应用方差分析进行，两样本率的比较应用χ2检验。P值均为双侧检验值，设定P＜0.01为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  中鼻甲气化、反向弯曲及直形中鼻甲发生情况  见表1。

    29(23.39)141(38.52)88(37.45)反向弯曲10(8.06)68(18.58)51(21.70)直形中鼻甲4(3.23)47(12.84)40(17.02)总    计43(34.68)256(69.95)179(76.17)

    经统计学分析，中鼻甲气化发生率A、B组比较，χ2＝9.367，P＜0.01；A、C组比，χ2＝7.304，P＜0.01。对于中鼻甲反向弯曲的发生率，A组与B组比较，χ2＝7.651，P＜0.01；A、C组比较，χ2＝10.703，P＜0.01。直形中鼻甲的发生率 A、B组比较，χ2＝9.184，P＜0.01；A、C组比较，χ2＝14.365，P＜0.01。中鼻甲各解剖变异在正常组与CRS、NP组的分布差异有统计学意义。但B、C组比较，中鼻甲气化、中鼻甲反向弯曲、直形中鼻甲的分布差异无统计学意义。

    2.2  钩突气化、上端分叉及反向弯曲发生情况  见表2。表 2  钩突解剖异常情况经统计学分析，钩突气化及钩突上端分叉的发生率在正常组、CRS组及NP组中差异无统计学意义。钩突反向弯曲在A、B组间差异无统计学意义；A、C组比较，χ2＝9.416，P＜0.01；B、C组比较，χ2＝9.148，P＜0.01；NP组中钩突反向弯曲与正常组及CRS组中的分布差异有统计学意义。

    2.3  鼻中隔偏曲及Haller′s在3组的发生率  见表3。

    A组B组C组鼻中隔偏曲71（57.26）122（58.74）66（47.14）Haller′s气房21（16.93）65（17.76）54（22.98）

    Haller′s气房及鼻中隔偏曲在3组中的分布差异无统计学意义。

    3  讨  论

    3.1  窦口鼻道复合体（OMC）解剖变异与CRS及NP的关系  OMC是近年开展鼻内窥镜手术后提出的新的解剖学概念，OMC以及鼻中隔等结构的解剖变异易造成相邻黏膜持续接触，引起局部纤毛通气和引流障碍致鼻腔粘液潴留［1］。作为各鼻窦引流口集中部位的OMC 区的病变损害纤毛上皮，进而降低粘液纤毛清除功能，是鼻窦炎慢性化和复发的重要因素［2］，故被认为是鼻窦炎症的发生及反复发作的解剖学因素，这一观点为越来越多的学者所接受。

    3.2  中鼻甲变异与CRS及NP发生的关系 

    3.2.1  中鼻甲气化  在正常人群中，Zinreich等［3］报道气化的发生率为17%，国内史剑波等［4］报道为14%。在CRS病例中，Arslan等［5］报道为30%和 53%；刘贤等［6］统计为34.85%。多数学者认为气化中鼻甲和CRS的发病有相关性［7］，但也有不同意见，Yousem等［8］认为中鼻甲气化不会增加CRS发生的危险性。我们的研究表明，中鼻甲气化与CRS及NP的发生有相关性。中鼻甲前下端过度气化可以压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗，引起上颌窦炎和前组筛窦炎；根部过度气化可以阻塞筛窦和额窦开口，引起筛窦及额窦炎。我们认为气化的中鼻甲因形态的变异，还可使黏膜纤毛运动方向发生改变，进而引起粘液毯运动方向改变及受阻，同时，中鼻甲气化多由筛窦气化而来，在这一过程中，气化中鼻甲表面积扩大而致纤毛相对较少，不利于清除鼻腔内的细菌及其他有害物质，导致CRS发生。中鼻甲气化腔内面衬有纤毛呼吸上皮，开口于额隐窝、侧窦或半月裂孔，气化的中鼻甲病变同筛窦一样，在发生急性炎症或鼻甲气泡炎症时，泡状中鼻甲内可见气液面，故中鼻甲气化开口阻塞还可以在中鼻甲内形成粘液囊肿。临床上也常见气化的中鼻甲气房内黏膜、水肿或形成息肉。

    3.2.2  中鼻甲反向弯曲  Arslan 等［5］的研究发现，在CRS患者中中鼻甲反向弯曲占3%，刘贤等［6］、葛伟等［9］的研究结果为13.97%、20.24%。我们的研究提示，中鼻甲反向弯曲与CRS及NP的发生有一定相关性。反向弯曲的中鼻甲凸面易与鼻腔外侧壁黏膜相接触，堵塞上颌窦孔，引起半月裂孔、筛漏斗等空间结构变窄而致鼻窦引流通道不畅，引起CRS及NP的发生。

    3.2.3  直形中鼻甲  这种解剖变异在各中鼻甲变异中较少见，国外及国内鲜有报道。房振胜等［10］曾报道在NP患者直形中鼻甲的出现率为10%，谢纯平等［11］报道为28.9%，本研究中发现，直形中鼻甲虽发生率不高，但也可能是中鼻道阻塞并引起鼻腔内气流改变的一个原因，其与CRS及NP间的确切关系还需进一步研究。

    以上三种变异在鼻腔解剖变异中占主要地位，是OMC中最为重要的结构，同时也是内窥镜手术中的重要解剖标志。以上分析表明中鼻甲各解剖变异与CRS及NP的发生有一定关系，但其在由CRS向NP发展的过程中不起主要作用，这一发现也提示了NP的形成更多的是变态反应、炎性细胞等生物因素作用的结果，但NP的形成所需的微环境，如阻塞、引流不畅等与解剖变异有很大关系，所以解剖变异在NP的形成中有一定的促进作用。

    3.3  钩突变异

    3.3.1  钩突气化  多发生在钩突最前上区，是鼻丘气房向钩突前上端扩展的结果，该气房也可以很大。钩突气化在解剖变异中较为少见。Kennedy 和 Zinreich［12］观察230例CRS病例仅发现1例，发生率为0.4%。范静平等［13］报道其在正常尸头发生率为1.7%,在炎症及息肉患者中为1.3%，差异无统计学意义。我们的研究表明三组钩突气化的分布差异无统计学意义，可能与其发生率较低有关，但我们可以观察到，其发生率随病变程度的加重而增高，表明其在炎症及息肉的发生中有促进作用，钩突气化过度时可以使筛漏斗变窄，阻塞前组筛窦、额隐窝、筛漏斗区，降低鼻窦的通气、引流功能，导致相关鼻窦引流不畅，较大的气化钩突可与中鼻甲头端相抵触，引起黏膜接触，进而发生鼻鼻窦炎。

    3.3.2  钩突反向弯曲  相关报道其在CRS及NP组中分别为22.5%和28.8%［13］，钩突向内过度偏曲接触中鼻甲或阻塞中鼻道，这样会使鼻窦，尤其是上颌窦的引流通道狭窄或闭塞，引起鼻鼻窦炎。本研究中钩突反向弯曲是指钩突向内偏曲小于或等于90°，形成类似中鼻甲样结构，文献中也称为副鼻甲，本研究中正常组中未见此变异类型，NP组中的变异率与正常组及CRS组比较差异有统计学意义，这可能与过度弯曲的钩突易引起黏膜对合，继而导致炎性改变形成息肉样变性有关，而且反向弯曲的钩突会引起表面粘液毯的反向运动及空气动力学变化，潴留致病微生物，故临床上常见由此类钩突黏膜赘生的息肉，虽然此种变异的出现率不高，但其较易引发息肉，故手术时应适当处理。

    3.3.3  钩突上端分叉  是钩突变异中较为少见的类型，国外文献中尚未见报道，邓星河等［14］报道在CRS病例中其出现率为13%。本研究分析它可能与其他因素协同作用引起OMC的阻塞。

    3.4  Haller′s气房与鼻中隔偏曲  本研究提示，Haller′s气房与CRS与NP的发生无明显的相关性，但我们对Haller′s气房的研究还较浅，气房的大小、个数、位置等均有可能影响鼻窦的通气引流，故还需行进一步的研究。文献报道，Haller′s气房的存在可使筛漏斗及上颌窦开口变窄，减弱了窦口的引流功能，较大和/或邻近上颌窦口的气房还可压迫钩突使其内倾，阻塞窦口鼻道，成为鼻窦炎和压力性头痛的潜在因素［15］。

    鼻中隔偏曲是最为常见的一种解剖变异。本研究中未排除其他解剖变异的影响，仅有个别病例只有鼻中隔偏曲这一变异，统计学分析表明正常组、CRS组与NP组中鼻中隔偏曲差异无统计学意义，我们认为，鼻中隔偏曲协同其他因素可以促进CRS、NP的发生，但其单独作用因素尚需进一步研究。

【文献】
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