鼻咽血管纤维瘤的研究现状

【摘要】  鼻咽血管纤维瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma， JNA）的本质是血管错构瘤(vascular hamartoma)，虽是良性肿瘤，但因破坏颅底骨质并累及周围软组织结构可导致严重的并发症。现就其发病机制、临床表现与组织病理改变的关系、临床诊疗新进展等方面作一综述。

【关键词】  鼻咽肿瘤 血管纤维瘤 综述

      A1  发病机制

    Martin（1948年）最早提出性激素依赖学说, 他认为JNA是由雌激素不足或雄激素相对过多引起的，而Dane［2］则认为JNA 是由雌激素过多引起的。Schiff等［3］认为JNA 是由性激素不平衡，通过垂体-性腺轴作用，提高性激素的分泌水平，刺激血管纤维组织的增生。Schiff等［4］发现b FGF 在JNA 的发病机制中起作用。Susan等［5］发现APC 基因／β?连环蛋白通路的改变在JNA 的发病机制中起重要作用。Maurice 和Milad等［6］认为JNA 是胚胎发育过程中可勃起生殖组织异位遗留在鼻咽部，在青春期雄激素的刺激下生长产生的肿瘤。 SchinkB等［7］认为由于第一鳃弓动脉退化不完全，以及青春期生长发育的刺激，使得残留的鳃弓动脉为血管纤维瘤。

    2  临床表现与组织病理改变的关系

    鼻咽血管纤维瘤的临床表现主要是鼻出血、鼻塞；〖HJ2mm]肿瘤侵入翼腭窝、上颌窦后壁和其外方可引起面颊部隆起；压迫咽鼓管咽口引起耳鸣、耳闭、下降；侵入翼管引起干眼症，侵入眼眶引起眼球外突运动受限，视力减退或视野受损［8］等症状。Luiz等［9］等对鼻咽血管纤维瘤患者的鼻出血、鼻塞持续时间、鼻部或咽部肿瘤出现、面部畸形与肿瘤的血管数目、组织成熟情况的相关性进行研究。肿瘤由胶原纤维、成纤维细胞和各种口径的血管组成的网状基质，缺乏肌层、弹性纤维和感觉神经。Liang等［1］研究认为肿瘤中央部分纤维成分较多，血管成分较少，组织活动性弱，肿瘤周围部纤维成分较少，血管成分多，窦状隙增殖过盛，组织活动性强，这模式表明肿瘤的成熟过程是从中央到外周，随着肿瘤的生长，组织逐渐成熟，纤维成分增多，血管构造减少。

    大多数患者鼻出血可能是肿瘤组织中血管缺乏肌层，基质中缺乏弹性纤维，出血持续时间和发生率与血管的口径大小、数目、组织的成熟情况无相关；鼻出血与肿瘤血管脆度相关。纤维成分增多，鼻出血倾向将降低［9］。梁建钢等［10］认为肿瘤丰富的薄壁血窦，畸形较大的血管伴管壁平滑肌和弹性纤维发育不全以及继发性血栓的形成也是鼻出血的重要因素。Wang等［11］认为鼻出血与肿瘤中无去甲肾上腺素神经分布，不能引起血管收缩有关。肿瘤中央部组织越成熟，肿瘤的进化时间就越长，鼻塞持续时间也越长［9］。Luiz等［12］和Liang等［1］对肿瘤中央部的组织分析认为肿瘤越大，其中的血管和细胞数目就越少，但组织的成熟度和血管的口径较大,肿瘤中央部组织成熟度和肿瘤扩展能力有关系。Luiz等［9］  认为肿瘤中央部分纤维成分越多，血管和细胞数目就越少。

    3  诊断

    根据患者的临床症状及检查，结合患者的年龄及性别可以作出诊断。影像学检查以CT、 CTA、CTV确诊率高，并可准确显示肿瘤范围、边缘及骨质受压和吸收破坏的情况。MRI可显示肿瘤范围、肿瘤内部的扩张血管，但在显示颅底骨质方面不如CT。DSA血管造影术可显示肿瘤的血管供应。99mTc?RBC SPECT即99mTc标记红细胞单光子发射机体层摄影术可以显示肿瘤血管损伤和血供情况［13］。张萍等［14］用99mTc2MIBI显像发现：由于鼻咽纤维血管瘤特殊结构所导致的既不同于恶性肿瘤在显像中表现出的持续阳性, 又不同于一般良性肿瘤在显像中缺乏放射性分布变化的阴性99mTc2MIBI显像结果, 可被看作鼻咽纤维血管瘤的独特表现, 尤其在图像中放射性缺损呈开口向上的烧瓶状分布表现，可作为鼻咽纤维血管瘤显像的特征。因此,99mTc2MIBI 头颈部亲肿瘤显像有助于鼻咽纤维血管瘤的定性诊断, 可作为鼻咽纤维血管瘤术前无创而有效的定性诊断方法。宋济昌等［15］研究本病的CT特征发现，Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤相对较小，呈类圆形或椭圆形，边缘完整，仅侵犯鼻咽部、后鼻孔、蝶窦和鼻腔；Ⅲ期肿瘤较大，向外，可经翼上颌间隙扩展到翼腭窝、颞下窝，此时翼板一上颌窦间隙扩大，上颌窦后壁扩大向前膨隆，失去正常向后的弧形，此为鼻咽血管纤维瘤的特征表现。肿瘤甚至可绕过上颌窦后壁达面颊部；往上，可通过眶下裂扩展到眶上裂和眶锥。Ⅳ期病例，肿瘤进一步沿眶上下裂、破裂孔等颅底孔隙或直接破坏蝶骨扩展至颅内海绵窦和相邻颅中窝，以沿眶上下裂扩展至颅内为多。Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤因沿狭小的颅骨孔隙向鼻咽外部生长而呈哑铃状、分叶状或多头状，且这些孔隙中均有重要的神经、血管通过，尤其Ⅳ期肿瘤达颅内，给手术切除造成很大困难。

    4  鉴别诊断

    JNA需与以下几种疾病鉴别开：（1） 鼻咽癌。好发中年人，多起源于咽隐窝，早期可向深层浸润生长。咽隐窝变浅或消失，肌间隙模糊，颈部淋巴结转移达70％ 90％。咽旁骨质破坏及强化不如血管纤维瘤明显，MRI信号低于前者，血管纤维瘤无颈部淋巴结肿大；（2） 中线恶性肉芽肿。CT或MRI示沿鼻腔、鼻窦、鼻咽部局限性或弥漫性黏膜增厚，软组织肿胀并骨质侵蚀性破坏，多无软组织肿块，增强扫描恶性肉芽肿有不同程度的强化。血管纤维瘤具有鼻咽部或翼腭窝肿块伴翼腭窝扩大，翼板破坏，而无合并肺部恶性肉芽肿性病变。鉴别一般不难；（3）淋巴瘤。鼻咽部巨大的软组织肿块，其内可出现坏死，坏死区无强化或灶周环形强化。颈部或全身淋巴结肿大有助于鉴别；（4）上颌窦鼻腔出血性息肉。CT表现密度不均，低密度炎性病灶和多发斑块状出血灶相互混杂，增强不明显，鼻腔膨大，骨质受压以上颌窦内侧壁和顶壁最常见，后外侧壁和鼻中隔其次，绝大多数病例有上颌窦内侧壁吸收破坏，未破坏的骨壁常有硬化吸收，CT可以对本病作出较明确的诊断,上颌窦鼻腔出血性息肉合并钙化也有助于鉴别。

    鼻咽部血管纤维瘤疑难者应CT、MRI、DSA或99mTc2MIBI联合检查，特别是CT动态增强扫描和密度曲线的测定,以及MRI增强率的表达，对诊断或鉴别诊断有较大价值，结合病史，多能做出正确诊断。

    5  临床分期

    术前肿瘤分期对选择恰当的手术方式和预测鼻咽纤维血管瘤的预后情况非常重要。1981年，Sessions等［16］根据肿瘤的良性行为对JNA进行分期，即ⅠA期：肿瘤局限于鼻腔(或)鼻咽部；ⅠB期：肿瘤扩展范围超过1个鼻窦；ⅡA期：翼腭窝轻度受累；ⅡB期：肿瘤充满翼腭窝或伴有眶壁破坏；ⅡC期：颞下窝或伴有面颊部受累；Ⅲ期：扩展到颅内。

    1984年，Chandler等［17］根据美国联合委员会为鼻咽癌提出的分期体系建议对JNA的另一种分期体系，Ⅰ期：肿瘤局限于鼻咽部；ⅡB期：肿瘤扩张到鼻腔或蝶窦；Ⅲ期：肿瘤扩张到窦腔、筛窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶或面颊部；Ⅳ期：肿瘤扩展到颅内。然而这种分类没有反映肿瘤的良性行为，没有区分肿瘤在鼻咽外部的位置除了蝶窦和颅内腔。

    1989年，Andrews等［18］根据肿瘤是否累及硬脑膜对JNA进行分期，即Ⅰ期：肿瘤局限于鼻腔(或)鼻咽部，不伴有骨破坏； Ⅱ期：肿瘤侵犯翼腭窝、上颌窦、筛窦和蝶窦，伴有骨破坏；Ⅲ期：肿瘤侵犯颞下窝、眶周和鼻窦外侧面区域；Ⅳ期：肿瘤广泛侵犯鼻窦、视交叉区域和垂体窝。

    1996年，Radowski等［19］强调肿瘤扩展到翼板后面的重要性对Sessions分期体系进行改良，即Ⅰa期：肿瘤局限在鼻咽腔及鼻腔； Ⅰb期：累及1个或1个以上的鼻窦； Ⅱa期：肿瘤累及翼腭窝； Ⅱb期：翼腭窝肿瘤很大，伴或不伴眼眶骨壁破坏； ⅡC期：肿瘤累及颞下窝及翼板破坏； Ⅲa期：肿瘤侵犯颅底，未侵入颅内； Ⅲb期：肿瘤侵入颅内，伴或不伴海绵窦受累。Radowski把颅内的最小肿瘤归为Ⅲa，有可能扩张到海绵窦硬脑膜折叠处的广泛性头颅内肿瘤归为Ⅲb型，但是Fisch和Radowski 没有概括肿瘤扩展和复发的所有方面。

    最近10年，随着内窥镜和显微手术的进步，栓塞新技术和改良手术技术的发展，特别是角度内窥镜的发展扩大了肿瘤在术中的暴露范围，使得以前不能被摘除的肿瘤能被摘除。因此，肿瘤复发的部位改变了，也需要产生一种新的分期体系。Onerci等［20］根据肿瘤的扩展，术中困难程度，肿瘤的复发部位提出一种新的分期体系如下：Ⅰ期。位于鼻腔(或)鼻咽部，筛窦和蝶窦及最小限度扩展到翼腭窝的肿瘤，显示肿瘤的复发可能性低，可以用鼻内窥镜或显微手术完全摘除；Ⅱ期。侵入上颌窦或前颅窝，占满翼腭窝，有限的扩展到颞下窝的肿瘤，显示肿瘤的复发可能性低，但是可以形成大肿瘤，需扩大手术比如Caldwell?luc或鼻内窥镜术也可以完全摘除；Ⅲ期。肿瘤扩展到翼突底部的网状骨，蝶骨大翼和蝶骨体侧面侵入颞下窝或翼板的后面、眼眶或海绵窦，显示肿瘤的复发可能性高，需更广泛的手术；Ⅳ期。肿瘤扩展到颅内颈内动脉与垂体腺间，颅中窝、颈内动脉侧面及广泛颅内扩展，显示肿瘤的复发和死亡可能性高，无法切除的肿瘤应考虑颅面联合手术或放射。

    新的JNA四期分期法，保持了分期的简易性，没有失去预测肿瘤复发的危险性或选择恰当的手术方法的作用。

    6  治疗方法

    6.1  激素疗法  对于激素治疗鼻咽血管纤维瘤说法各不相同。 Johnsen 等短期研究已表明用人造非类固醇类雌激素-乙烯雌酚可以减少肿瘤扩展和肿瘤血管的形成。 Johns 等认为雌激素和抗雄激素可减少肿瘤的大小和血管。 Forth 等长期研究表明雌激素很少有严重的副作用如睾丸萎缩，男子女性化，后代生殖器官基因改变和心血管的并发症。然而由于激素治疗的严重副作用和功效未被证实，所以当前不推荐使用。

    6.2  放射治疗  放射治疗一般用于治疗一些小的鼻咽血管纤维瘤，扩展到颅内不能切除的肿瘤及术后复发的肿瘤。William等［21］用限定的放疗治疗鼻咽血管纤维瘤的局部防治率为90％，与以前报道的相似。Lee和Reddy报道的局部防治率为85％。放疗治疗复发肿瘤的治愈率和手术治疗复发肿瘤的治愈率相似。不过放疗后肿瘤继发，阻碍颅面骨的发育等后期的副作用在一些文献中已报道过。不过还没发现对于颅内肿瘤放疗的有害作用的报道。Kouji等［22］运用的Cyberknife是一种影像导航的无支架的放疗设备，依靠图像－图像相关规则系统对准定位，运用新奇的、轻量高能辐射源来治疗肿瘤。与传统的放疗相比，Cyberknife允许医生控制放射剂量，使它适合每个患者的需要，Cyberknife治疗需要时间少，治疗时间没有上限。更重要的是Cyberknife治疗对于正常组织没有过度照射，辐射损伤较少。除了患者鼻孔内有硬痂外，到目前为止还没发现Cyberknife治疗后的其他并发症。因此Cyberknife是一种比传统放疗更安全有效的方法，有潜力可能取代传统放疗和手术治疗鼻咽血管纤维瘤。

    6.3  手术治疗  手术切除是治疗JNA最有效的手段，手术径路有：经硬腭进路、经上颌窦进路、经鼻进路、经鼻侧切进路、经颞下窝进路和Le fort1截骨术、经颅面联合进路等，但是比较常用的手术进路有以下几种：

    6.3.1  不同方式进路手术  硬腭进路：优点是能有效切除局限于鼻咽部、鼻腔和蝶窦的肿瘤，主要缺点是有术后腭瘘和鼻内结痂。Zixiang等［23］认为经上颌窦面中部掀翻进路能理想地进入上颌窦、蝶窦、颞下窝、眼眶和颊部，暴露这些区域的肿瘤，直视下切除，可以避免盲目的剥离和零碎的切除，无面部畸形；经颞下窝进路： Zhang等［24］描述的D型颞下窝进路适用于Fisch分期法Ⅱ型 和Ⅲ型肿瘤，优点是直到窝内肿瘤，无传导性听力损失，避免可见的面部瘢痕，保持正常的面部轮廓；C型颞下窝进路：Fisch［25］描述的C型颞下窝进路适用于侧方扩展的肿瘤，尤其是进入颞下窝和颅中窝及海绵窦外侧部分的肿瘤，术野并非深在，切除肿瘤可直视颈内动脉，通过硬膜外抬颞叶可显示海绵窦。缺点是永久性传导性聋，下唇麻木及由于颞肌填补颅底缺损引起的颞侧凹陷。

    6.3.2  鼻内窥镜术  优点是能有效切除Radkowsi分类法Ⅰa型, Ⅰb型,Ⅱa型,Ⅱb型和Ⅲa型的肿瘤，主要缺点是术后鼻内暂时性结痂。Pryor等［26］对鼻内窥镜术与其它传统术式相比，术前进行肿瘤供血血管栓塞，结果发现鼻内窥镜术治疗JNA出血少（225?ml vs 1?250?ml），并发症低（1人 vs ≥30人），住院时间少（2?d vs 5?d），复发率低（0％ vs 24％）。

    6.3.3  超声激活手术刀联合鼻内窥镜术  1992年就有报道超声激活手术刀能有效、安全地切除组织，它提供了一个无烟、无烧灼的手术领域，使切除组织和凝血引起的损伤降到最低。动物研究已证实超声激活手术刀能使组织损伤的传染性传播减到最低，比电刀和CO2激光手术治愈更快。Ochi等［27］联合术前栓塞法和鼻内镜用超声激活手术刀成功切除肿瘤且没有并发症，主要缺点就是术中控制出血有些困难。

    6.3.4  影像导航系统联合鼻内窥镜术  Murray等［28］认为影像导航系统能精确的定位肿瘤的位置，协助术者在鼻内窥镜下准确的切除肿瘤，减少肿瘤的复发率和并发症。主要缺点是它的精确度问题，价格昂贵和术前装置设备不方便。术中大量出血是手术治疗JNA的一个难题，李志春等［29］运用超选择性颈外动脉插管造影, 在明确肿瘤血供类型后辅以术前栓塞治疗, 既可缩小瘤体又能减少术中出血，效果比较理想。

    6．4  其他治疗  还有一些其它治疗方法比如局部平阳霉素治疗、注射硬化剂治疗、抗肿瘤化疗、微波治疗等治疗JNA的报道，可能由于它们的副作用及疗效等原因，未被广泛地应用于临床。

    7  复发

    刘良发等［30］认为JNA的复发与肿瘤分期体系有关，与患者年龄、病程、术前是否行DSA、手术进路及手术次数无关，主要是由于手术没有彻底切除肿瘤。复发多发生于术后6 12个月［32］，因此术后应用CT、MRI和鼻内窥镜对患者进行随访，如发现小的残留物可以在内窥镜下摘除，但是临床发现，JNA术后CT显示鼻咽部有骨膜反应及软组织的伪影现象，应注意鉴别，避免再次手术或其他不必要的处理。Lloyd报道JNA术后的复发率为39.5％（72个患者，非内窥镜术），Fagan报道JNA术后的复发率为37.5％（16个患者，3个内窥镜术，13个非内窥镜术），Herman等［31］报道Ⅰ?Ⅱ期JNA手术后的复发率为7％，Ⅲ期的复发率为39.5％。Bremer报道扩展到颅外和颅内JNA术后的复发率分别为5％和50％。Howard等［32］认为精确的切除翼管和蝶骨底部的肿瘤是避免复发的重要办法。Herman等［31］研究中联合鼻内镜和面进路可以降低复发率，肿瘤切除后去除蝶骨，肿瘤的残余率也降低了。有关肿瘤术后复发率的不同报道，可能是由于术前采取不同的诊断方法，不同的肿瘤分期体系，采取不同的手术方法引起的。

    8  展望

    随着技术和医疗水平的，鼻咽血管纤维瘤的发病机制和扩展生长机制的神秘面纱理应能够被揭开。随着术前准备和术前鉴定的改进、手术技术的提高、操作仪器的改进、影像技术的发展，联合鼻内窥镜能切除大多数的鼻咽血管纤维瘤,减少并发症。

【】
  ［1］ Liang J, Yi Z, Liang P. The nature of juvenile nasopharyngeal angiofibroma［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2000, 123(4):475?481.

［2］ Dane WH. Juvenile nasopharyngeal fibroma in state of regression［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1954, 63(4):997?1014.

［3］ Schiff, M Juvenile. nasopharyngeal: A theory of pathogenesis［J］. Laryngoscope, 1959, 69:981?1016.

［4］ Schiff M, Gonzales A, Ong M, et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma contain an angiogenic growth factor; basic FGF［J］. Laryngoscope, 1992, 102(8):940?945.

［5］ Susan CA, Elizabeth AM, Francis MG, et al. Frequent beta?catenin mutations in juvenile nasopharyngeal angiofibromas［J］. The American Journal of Pathology, 2001, 158(3):1073?1078.

［6］ Maurice M, Milad M. Pathogenesis of juvenile nasopharyngeal fibroma［J］. Laryngol Otol， 1981, 95（11）:1121?1126.

［7］ Schick B， Plinkert PK， Prescher A． Aetiology of An ofibromas： Reflection on their Specific Vascular Component［J］． Laryng0rhin00t?ologie， 2002, 81(4)：280?284．

［8］ 易自翔，徐国兴，李志春,等.鼻咽纤维血管瘤累及眼和视神经的机理和诊疗［J］.实用眼科杂志,2005,23(13):507?510.

［9］ Luiz US, Felipe SGF, Ossamu B, et al. Tissue maturation correlating to clinical manifestations in juvenile angiofibrom［J］. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2005, 114(9):705?708.

［10］ 梁建钢，易自翔.鼻咽血管纤维瘤25例的组织病研究［J］. 福建医科大学学报,1997,31(2)：146?148.

［11］ Wang HW, Su WY, Wang JY. Noradrenergic innervation of juvenile nasopharyngeal angiofibroma［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1994, 251(2):123?126.

［12］ Luiz US, Ossamu B, Tanit GS, et al. Tissue maturation during growth of juvenile nasopharyngeal angiofibroma［J］. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2004, 113(1):34?38.

［13］ Celil U, Mustafa Y, Hatice U, et al. 99mTc?labelled red blood cell single?photon emission computed tomography for the diagnosis and follow?up of juvenile nasopharyngeal angiofibroma［J］. Nucl Med Commun， 2006, 27(6):489?494.

［14］ 张萍，刘志军.鼻咽纤维血管瘤的99mTc?MIBI显像［J］.J Clin Otorhinolaryngol (China), 2004, 18(9):538?539.

［15］ 宋济昌，钱雯，卞纪平，等．鼻咽血管纤维瘤的CT诊断［J］.中国医学机成像杂志，2002,8(3)：158?161．

［16］ Sessions RB, Bryan RN, Naclerio RM, et al. Radiographic staging of juvenile angiofibroma［J］. Head Neck Surg, 1981, 3(4):279?283.

［17］ Chandler JR, Goulding R, Moskowitz L, et al. Nasopharyngeal angiofibromas staging and management［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1984, 93:322?329.

［18］ Andrews JC, Fisch U, Valavanis A, et al. The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach［J］. Laryngoscope， 1989, 99(4):429?437.

［19］ Radkowski D, McGill T, Healy GB, et al. Angiofibroma. Changes in staging and treatment［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996, 122(2):122?129.

［20］ Onerci M, Ogretmenoglu O, Yucel T. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a revised staging system［J］. Rhinology, 2006, 44(1):39?45.

［21］ McAfee WJ, Morris CG, Amdur RJ, et al. Definitive radiotherapy for juvenile nasopharyngeal angiofibroma［J］. American Journal of Clinical Oncology, 2006, 29(2):168?170.

［22］ Kouji D, Tatsuya F, Ken?ichi S, et al. Application of cyberknife for the treatment of juvenilenasopharyngeal angiofibroma: a case report［J］. Auris Nasus Larynx, 2002, 29(4):395?400.

［23］ Zixiang Y, Zhi?Chun L, Chang L, et al. Huge lobulated juvenile angiofibroma: sites of extension and selection of procedure for management［J］. J Otolaryngol, 2003, 32(4):211?216.

［24］ Zhang M, Garvis W, Linder T, et al. Update on the infratemporal fossa approaches to nasopharyngeal angiofibroma［J］. Laryngoscope, 1998, 108:1717?1723.

［25］ Fisch U. The infratemporal fossa approaches for nasopharyngeal tumors［J］. Laryngoscope, 1983, 93(1):36?44.

［26］ Pryor SG, Moore EJ, Kasperbauer JL. Endoscopic versus traditional approaches for excision of juvenile nasopharyngeal angiofibroma［J］. Laryngoscope, 2005, 115(7):1201?1207.

［27］ Ochi K, Watanabe S, Miyabe S. Endoscopic transnasal resection of a juvenile angiofibroma using an ultrasonically activated scaplel［J］. ORL, 2002, 64(4):290?293.

［28］ Murray A, Falconer M, Mc GG. Excision of nasopharyngeal angiofibroma facilitated by intro?operative 3D?image guidance［J］. The Journal of Laryngology and Otology， 2000, 114(4):311?313.

［29］ 李志春，陈济铭，杨劲松,等.颅底富血供肿瘤术前超选择性颈外动脉插管栓塞9例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(5)：205?206.

［30］ 刘良发,王荣光,黄德亮,等.鼻咽血管纤维瘤术中出血与复发的多因素分析［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):220?223.

［31］ Herman P, Lot G, Chapot R, et al. Long?term follow?up of juvenile nasopharyngeal angiofibromas: analysis of recurrences［J］. Laryngoscope, 1999, 109(1):140?147.

［32］ Howard DJ， Lloyd G， Lucd V. Recurrence and its avoidance in juvenile angiofibroma［J］. Laryngoscope, 2001, 111(9):1509?1511.