糖尿病患者白内障超声乳化术

【摘要】  探讨对糖尿病患者行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的临床效果。方法：对50例（55眼）糖尿病白内障患者与50例（55眼）非糖尿病白内障患者施行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，对比观察术后视力及并发症。结果：两组术后并发症、术后视力比较差异无统计学意义。结论：糖尿病白内障患者在术前空腹血糖控制良好的情况下行超声乳化吸除联合人工晶体植入术能获得较满意的疗效。

【关键词】  糖尿病 超声乳化白内障吸除术 晶体 人工

     ［ABSTRACT］  Objective：  To investigate the clinical results of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation in diabetics with cataract. Methods： A clinical comparative observation of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation was performed on 55 eyes of 50  diabetic patients and 55 of 50 with senile cataract. Postoperative complications and visual acuity were observed. Results： There were no obvious differences of complications and postoperative visual acuity between the two groups. Conclusion： Phacoemulsification combined with intraocular lens implantation in diabetics whose blood sugar is well controlled is safe and effective.

    ［KEY WORDS］  Diabetes mellitus; Phacoemulsification； Lenses, intraocular    白内障是糖尿病患者致盲的主要原因之一。随着白内障摘除水平的提高，糖尿病白内障患者已不再是人工晶体植入术的禁忌症［1］。2002年3月至2005年10月，我们对50例（55眼）糖尿病白内障患者与同期50例（55眼）非糖尿病白内障患者行超声乳化吸出人工晶体植入术，现对两组病例的术后视力及并发症进行对比观察，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  糖尿病患者50例（55眼）经内分泌科确诊为Ⅰ型或Ⅱ型，口服降糖药或注射胰岛素将血糖控制在5.0 7.8?mmol/L。其中男28例（30眼），女22例（25眼），42 78岁。糖尿病病程6个月 29年；对照组为同期随机抽出的50例（55眼）非糖尿病患者施行白内障超声乳化吸出术，其中老年性白内障45眼，外伤性4眼，并发性4眼，先天性2眼。

    1.2  手术方法  术前准备按白内障摘除术常规进行。表面麻醉，行上方巩膜隧道切口，3点位透明角膜缘内辅助切口，前房内注入黏弹剂。连续环形撕囊，直径5 6?mm。水分离晶状体皮质与核及囊，使核能在囊袋内转动。超乳针头插入晶状体核中央并固定，由辅助切口将劈核器插入晶状体核赤道部，将核分成两半；转动核90°，用同样方法将核逐步切割成小块，在囊袋内使用高负压将核碎块翻转吸除。残留皮质用I/A系统吸除。前房及囊袋内注入黏弹剂。将巩膜隧道切口扩大至3.5?mm或5.0?mm，随后植入折叠式人工晶状体或一体式硬性人工晶状体到晶状体囊袋或睫状沟内。吸除黏弹剂，切口对合好无需缝合。术毕，注射庆大霉素2万单位和地塞米松2.5?mg至球结膜下。

    1.3  术后处理  术后术眼滴复方新霉素滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液，滴托品酰胺滴眼液活动瞳孔。根据反应情况酌情注射地塞米松至球结膜下，避免全身使用皮质类固醇类药物，继续控制血糖。大部分患者术后3个月内血糖控制在8.0?mmol/L以下。

    1.4  统计学处理  采用χ2检验

    2  结  果

    2.1  视力  术后随访6 24个月,平均14个月。术后视力均较术前有不同程度的提高，糖尿病组4眼矫正视力0.1以下，检查发现视网膜出血，玻璃体积血、混浊,其中1眼发生增殖性视网膜病变。两组术后视力情况见表1。本组大部分患者术后视力提高明显，术后矫正视力在0.3以上者达80.45％，与非糖尿病患者（89.96％）无明显差异。视力≥0.5者糖尿病组与非糖尿病组比较无统计学差异(χ2=1.326?8, P＞0.05)。表 1  糖尿病与非糖尿病组白内障术后视力

    2.2  并发症  两组患者均未出现严重的术中并发症。术后并发症有角膜混浊、色素弥散、纤维素性渗出、虹膜后黏连等。术后角膜混浊、色素性角膜后沉着均在3 5?d消退,纤维素性渗出经散瞳、皮质类固醇很快吸收,高眼压经高渗剂静脉滴注及噻吗心安眼水滴眼得到控制。

    3  讨  论

    糖尿病患者白内障摘出植入后房型人工晶体，多数可获得较为满意的效果，也是该类患者矫正视力的主要方法，且有利于眼底改变的观察与治疗，特别是术前没有或仅有轻微视网膜病变患者，对手术的耐受及视力情况与非糖尿病患者相似［2］。我们的研究结果说明对糖尿病患者行白内障超声乳化手术，只要选择合适病例，及时治疗，同样可获得满意疗效。但由于白内障手术对于正常群体及糖尿病人均可发生应急性血糖升高，以后者更为显著，后者平均升幅在4.16?mmol/L［3］，故原则上术前空腹血糖应控制在正常，但部分患者血糖不能降至正常。一般认为手术时血糖在5.55 13.88?mmol/L之间较为安全［4］。本组患者术前空腹血糖控制在5.00 10.80?mmol/L，均未发生明显的手术并发症。因此，术前血糖水平高于正常并非是手术禁忌证，只要血糖稳定在一定水平而无全身或眼部严重并发症者，即可考虑手术。不要一味地为控制血糖而延误了治疗时机，使视力无法恢复。另有研究表明［5］,手术时间与术后血糖呈正相关，即手术时间延长，损伤程度大，术后血糖明显升高。而糖尿病患者白内障术后并发症与术后血糖水平有密切关系，因此要保持白内障术后的效果，术后应定期检查血糖，调整降糖药物应用，减少糖尿病引起的术后并发症等影响视力恢复的因素。

    本组观察表明，糖尿病组术中术后并发症总体上不比非糖尿病组高。但术后第1天角膜混浊、前房细胞较非糖尿病组增多，两组差异有统计学意义（P＞0.05），这也提示糖尿病患者角膜内皮功能相对较差，虹膜血管通透性增强，容易导致术后角膜水肿混浊，房水混浊。但经术后局部应用激素滴眼或球结膜下注射，1周后大部分浑浊减退,前房细胞减少,与非糖尿病组差异无统计学意义，1个月后视力与对照组相仿。糖尿病患者往往有虹膜萎缩等改变，瞳孔不易充分散大，或术中瞳孔缩小的病例明显多于非糖尿病患者［6］。术中瞳孔缩小是由于前列腺素释放到房水中所引起。因此，为避免术中瞳孔缩小，术前可考虑应用非甾体抗炎药物双氯芬酸钠以抑制前列腺素合成，术中应用玻璃酸钠或BSS灌注液中加入适量1∶1?000的肾上腺素来扩大瞳孔，以利于娩核及注吸皮质干净, 同时减少植入人工晶体襻与虹膜接触损伤虹膜，从而有效减少术后前房纤维素性渗出及人工晶体前膜形成。我们还观察到糖尿病患者术中虹膜极易脱色素，糖尿病组房水中色素量高于非糖尿病组，因此，要保持前房稳定，减少器械反复进入前房，尽量减少器械对虹膜的刺激,进行充分的冲洗,同时尽可能选用表面肝素化处理的高质量人工晶体。糖尿病患者的晶状体核硬度往往较非糖尿病患者大。因此,术中连续环形撕前囊时应尽可能分离彻底，保证核能在囊袋内旋转，蚀槽时尽量将槽刻得够长够深，争取一次把核掰开，尽量在原位乳化晶状体核，采用低能量高负压，减少超声振动对角膜内皮虹膜的刺激。术中尽量保持后囊的完整性，减少前部弥漫性血管增生，减慢术后糖尿病性视网膜病变的。

    糖尿病患者白内障摘出术后视力的好坏，取决于视网膜病变程度和黄斑是否受累。在糖尿病组矫正视力低于0.1的4眼中，检查发现视网膜均有多处片状出血及渗出，玻璃体积血、混浊。其中1眼发生增殖性视网膜病变，但患者术后视力仍比术前有所提高,对效果表示满意。

    白内障超声乳化吸出术作为目前白内障复明的较为先进的术式，具有手术切口小，术后反应轻，视力恢复好等优点，对糖尿病患者白内障显得更为重要。糖尿病患者由于糖代谢紊乱，导致微循环障碍，手术后切口愈合较慢，而该手术切口仅为3.5?mm或5.0?mm，故术后切口愈合不慢，本组未发现有愈合延迟者。同时，由于手术切口小，较少破坏血-房水屏障，加之劈核在囊袋内完成，减少了对虹膜的刺激，故术后反应轻。

    综上所述，对糖尿病白内障患者实行白内障超声乳化吸出术安全有效。术前、术后有效控制血糖，提高手术技巧，缩短手术时间，可达到满意效果。

【】
  ［1］ Ruiz RS, Saatci OA. Posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with inactive and active proliferative diabetic retinopathy［J］. Am Ophthalmol, 1991, 111:158.

［2］ 马晓华,李镜海,王建荣. 糖尿病患者不同术式后房型人工晶体植入术［J］.眼科研究,2000,8:364?366.

［3］ 林静君,周忠夏,李虹霓,等.白内障手术与血糖关系探讨［J］.实用眼科杂志,2000,18:426?427.

［4］ 钟学礼.临床糖尿病学［M］.上海:上海科技出版社.1989.293?296.

［5］ 韩琪，颜华，陈松，等.白内障手术对II型糖尿病手术后血糖的影响［J］.中国实用眼科杂志，2000，18：467?469.　

［6］ 刘宗明,王文田,杨育勇,等. 糖尿病患者白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的临床观察［J］.眼科,1998,7(1):67?68.