妊娠合并尖锐湿疣47例临床分析
【摘要】 目的：分析妊娠合并尖锐湿疣(CA)的临床表现，进而探讨安全、有效的方法。方法：对47例妊娠合并CA的患者及49例未妊娠CA患者进行回顾性分析。结果：妊娠期CA较非妊娠CA病程短(P<0.01)，易成巨块型疣体(P<0.01)；二氧化碳(CO2)激光治疗未出现流产、早产、死胎；复发3次以上者13例，占27?66%(P<0.01)；新生儿未发现明显畸形及咽喉部乳头瘤病。结论：妊娠期与非妊娠CA的临床表现不完全相似，难治愈、易复发，采用CO2激光治疗安全有效。
【关键词】 妊娠； 尖锐湿疣； 二氧化碳激光治疗； 分娩方式
尖锐湿疣(CA)是常见的性传播疾病(STD)，其发病率仅次于淋病［1］。近年来妊娠合并CA的发病有明显增长之势，已忧为围产医学的研究课题之一。本研究将我科近5年诊治的47例妊娠合并CA与49例非妊娠CA的临床特征、治疗效果观察分析如下。
1 资料与方法
1?1 一般资料我院于2000年3月~2005年2月按CA诊断标准［2］，诊断为妊娠合并CA患者47例，设为观察组，年龄19~42岁，平均23?89岁。其中早期妊娠12例，中期妊娠25例，晚期妊娠10例。本组不包括妊娠合并CA终止妊娠患者。随机取同期非妊娠CA患者49例为对照组，年龄18~39岁，平均23?33岁。所有研究对象均为初发病例，且未接受过其它任何治疗。感染途径：有不洁性生活史，观察组9例，对照组13例；丈夫或男友患有CA，观察组30例，对照组25例；原因不明患者观察组8例，对照组11例。
1?2 治疗方法两组患者采用YAG型二氧化碳(CO2)激光机去疣。患者取膀胱截石位，用2倍稀释活力碘(含有效碘0?5%)消毒外阴、阴道及肛周，2%利多卡因疣体周围浸润麻醉，激光去除病灶达基底部，周围超出病灶2mm，激光后创面涂搽红霉素软膏。若需再次治疗，应在创面愈合2周后进行。激光治疗时间为孕早期至34周，避免激光术后创面未愈合致分娩时产道损伤。
1?3 疗效判断激光去疣2周后复查，并随访3个月观察疗效及复发情况，在激光创面或创周出现新疣体，醋酸白试验阳性为复发。3个月未复发为痊愈。观察期间禁止性生活。
1?4 统计学处理计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2?1 临床特征妊娠期与非妊娠CA的临床表现有不完全相似之处，妊娠期CA病情发展快，病程短，多数患者可明显感觉到疣体的扩大及新疣体的出现，尤其在妊娠中后期，易形成弥漫性损害或巨大CA，造成疣体堵塞阴道、堵塞尿道等。观察组病程7~76天，平均26?53天；对照组病程10~95天，平均39?44天。两组经统计学分析，t=2.99,P<0.01，差异有非常显著意义。观察组无症状者26例，对照组30例；有外阴瘙痒、白带增多或接触性出血者，观察组21例，对照组19例。妊娠期疣体分布呈多灶性散发或融合成团块状，菜花状或鸡冠状突起。疣体以1.0~2.5cm多见，巨大型疣体(疣体直径≥4cm)有12例占25?53%，疣体糜烂、出血及伴恶臭患者9例占19?15%。对照组皮损以散发乳头状多见，疣体以0.3~2.0cm多见，巨大型疣体患者3例占6?12%，疣体糜烂、出血及伴恶臭患者3例占6?12%。两组巨大型疣体经统计学分析，χ2=6.83,P<0.01，差异有非常显著意义。所有病例均取阴道分泌物涂片查革兰氏阴性双球菌、滴虫、霉菌等。两组临床表现分析结果见表1。
表1 两组临床表现分析（略）
2?2 治疗结果两组治疗结果及复发情况见表2。
表2 两组复发情况比较（略）
观察组激光1次治愈4例，治愈率仅8?51%；对照组激光1次治愈21例，治愈率42?86%。两组比较，χ2=14.69,P<0.01，差异有非常显著意义。观察组CO2激光治疗后复发3次以上13例，治愈率27?66%，其中1例患者复发4次；对照组CO2激光治疗后复发3次以上2例，治愈率4?08%。两组比较，χ2=10.12,P<0.01，差异有非常显著意义。观察组在CO2激光治疗期间未出现流产、早产、死胎。
2?3 分娩方式与新生儿情况47例妊娠合并尖锐湿疣患者中，顺产39例，因产科指征剖宫产6例，2例因家属要求行剖宫产。48例新生儿(双胎1例)均于胎头娩出时尽量挤出口咽部羊水及分泌物，避免吸痰管刺激、损伤口咽粘膜。48例新生儿Apgar评分［3］ 9~10分，体检无异常。随访6个月，未发现喉乳头瘤及生殖器乳头瘤。
3 讨论
尖锐湿疣(CA)又名性病疣，是由人类乳头瘤病毒(HPV DNA病毒)6、11型为主或16、18型感染引起，主要感染上皮细胞，人是唯一宿主。此病主要以性接触传播，多发于20~30岁性旺盛期人群，潜伏期一般3个月左右，临床大多无症状，病程长短不等。有报道，CA病程长短与外周血淋巴细胞调亡失衡程度密切相关，病程愈长，抗调亡能力下降愈明显［4］。妊娠期由于细胞免疫功能降低，体内雌激素水平增加，生殖器组织充血，阴道分泌物增多，局部潮湿等因素，更适合HPV生长繁殖。因此妊娠期一旦感染了HPV，疣体增长速度比非妊娠期快，病程明显缩短(P<0.01)，且疣体损害广泛，易形成巨大CA，从而机械地阻塞产道。巨大CA观察组12例占25?53%，对照组3例占6?12%，两组比较，χ2=6.83,P<0.01，差异有非常显著意义。同时妊娠期由于阴道内环境改变及配偶性混乱更易引起革兰氏阴性双球菌感染、霉菌及滴虫的感染。CA最常用的药物如足叶草脂、5?FU等，可引起胎儿流产、早产、死产、畸形等，妊娠期禁止应用。由于妊娠期生殖器官高度充血、水肿、易出血，而二氧化碳(CO2)激光是用原光速或聚焦后烧灼(气化或碳化)或切割病变组织，能快速、准确去疣，且激光术中出血少，对病变邻近组织损伤小，有利于组织的净化及再生，并可防止病毒扩散。观察组在经CO2激光治疗后，未发生流产或早产，提示CO2激光治疗妊娠期CA安全有效。HPV潜伏感染、亚临床感染和／或HPV未被彻底去除是CA复发的主要原因。妇女妊娠期由于细胞免疫功能受到抑制及性激素水平升高、局部潮湿环境等，都与妊娠期CA复发率高密切相关。观察组1次治疗率8?51%，复发3次以上者占27?66%，两组复发率比较有显著性差异(P<0.01)。有文献报道，HPV可通过产道传染引起新生儿咽喉部乳头瘤病［5］，为了防止HPV经产道感染，巨大CA阻塞产道，防碍正常分娩，皮损发生后，应及时不断地用CO2激光清除治疗，直至孕34周。妊娠合并CA对母婴传播HPV的危险性，胡丽娜等［6］用PCR方式检测了妊娠CA药物流产后胎盘组织中HPV DNA，结果阳性率为52?4%。Tenti等［7］用PCR技术检测了711例母婴配对者，结果发现HPV阳性孕妇中有11例经阴道产的新生儿HPV阳性。研究者进一步观察发现，婴儿所感染的病毒在产后第5周从口咽部标本中消失，故研究者认为有HPV感染的孕妇将其HPV传给婴儿的可能性较小。刘贞富［8］诊治19例孕妇外阴及阴道CA患者其新生儿(12例剖宫产，7例经阴道生产)均无异常发现，经过1~6年随访观察未发现有咽喉部乳头瘤或CA患者。CA对妊娠及新生儿的影响迄今为止HPV感染对胎儿、新生儿尚无造成流产、早产、死胎或致畸的报道［9］。综合多项研究结果，母婴除了产道感染外，病毒还可通过孕妇血行经胎盘、羊水到宫内感染胎儿，但危险性很低，存在率在1／400~1／1000之间。美国围产协作组最近对44000例婴儿随诊7年，未发现1例婴幼儿患呼吸道乳头瘤［10］。我们对48例新生儿随访6个月，未发现咽喉部乳头瘤及生殖器乳头瘤等并发症，是否与孕期CA积极治疗有关，尚需进一步探讨。本研究提示妊娠合并CA的分娩方式主要应根据产科指征，只有当巨大疣体阻塞产道时，才有剖宫产指征。
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