腹腔镜与开放手术治疗肾上腺疾病的疗效比较
作者：施华娟 余大敏 马亮 李新德 芮雪芳 张大宏 丁国庆
【摘要】 目的评价腹腔镜手术肾上腺疾病的临床价值。方法回顾性分析比较160例腹腔镜手术和52例开放手术治疗肾上腺疾病患者临床疗效。结果腹腔镜组除转开放手术4例（2.50%），余均成功。腹腔镜手术和开放手术两组手术时间分别为（115.03±48.67）min和（131.44±73.63）min，术中出血量分别为（101.51±107.80）ml和（358.05±401.80）ml，术后住院天数分别为（4.50±1.90）d和（9.81±3.93）d，其后两项组间差异均有统计学意义（t分别=-7.28、-12.96，P均<0.05）。腹腔镜组手术后并发症4例，开放组5例。随访2月～7.5年，平均（14.94±5.82个月），腹腔镜组和开放组低血钾改善率分别为91.43%和83.33%，高血压改善率分别为54.26%和58.33%，两组差异均无统计学意义（χ 2 分别=0.87、0.13，P均>0.05）。结论与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、切口美观、病人恢复快等优点，可作为肾上腺疾病的首选治疗方法之一。
【关键词】 腹腔镜手术 手术 肾上腺疾病
【Abstract】Objective To evaluate clinical application of laparoscopic adrenalectomy for adrenal diseases.Methods Clinical data ofthe patients undergoing laparoscopic adrenalectomy（LA，n=160）and open adrenalectomy（OA，n=52）wereretrospectivelyanalyzed.Results Therewere4casesofopenconversion（2.5%）.Theoperationtimewere（115.03±48.67）minand（131.44±73.63）minintheLAandOAgroup，respectively（P>0.05）.Thebloodlossduringoperationwas（101.51±107.80）mlvs.（358.05±401.80）ml（t=-7.28，P<0.05），andpostoperativehospitalizationwas（4.50±1.90）daysvs.（9.81±3.93）days，respectively（t=-12.96，P<0.05）.Therewere4and5casesofcomplicationinLA andOAgroup，respectively.Themeanfollow-upwas（14.94±5.82）months（range2～90months），andtherewas no statistics differencebetweenthetwogroups intermsofhypokalemia andhypertensionimprovement.Conclusion Compared withopenadrenalectomy，laparoscopic adrenalectomyhas advantagesofminimalmorbidity，small incision，less bleedingand rapidrecovery.Thismethod couldbe consideredasthefirst optioninthetreatmentofadrenal diseases.
【Keywords】laparoscopy;surgery;adrenal disease
自1992年Gagner等 ［1］ 首次报道腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopic adrenalectomy，LA）以来，该技术得到不断推广与应用。本次研究采用腹腔镜治疗各类肾上腺疾病160例，为有效评价腹腔镜肾上腺手术的临床价值，与1995年1月～2000年12月施行的52例开放肾上腺手术进行对比分析。现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料 2001年1月～2005年12月浙江 大学医学院附属邵逸夫泌尿外科行LA病人160例（LA组），其中男性57人，女性103人。年龄13～73岁，平均（46.15±12.81）岁。包括:左侧84例、右侧76例。肿瘤最大径1.0～10.5cm，平均（4.22±1.95）cm。其中包括:嗜铬细胞瘤23例、肾上腺腺瘤80例、肾上腺皮质增生22例、肾上腺髓质脂肪瘤11例、肾上腺囊肿15例、肾上腺出血伴血肿形成4例、肾上腺节神经细胞瘤3例、肾上腺癌2例。
开放肾上腺手术组（aarenalectomy，OA组）52例，其中男性19人，女性33人，年龄27～78岁，平均 （49.56±12.98）岁。左侧19例，右侧33例。肿瘤最大径1.5～12.0cm，平均（5.09±2.58）cm。其中包括:嗜铬细胞瘤11例、肾上腺腺瘤21例、肾上腺皮质增生2例、肾上腺髓质脂肪瘤5例、肾上腺囊肿3例、肾上腺节神经细胞瘤7例、肾上腺癌3例。
以上两组诊断均经病检查证实。两组患者在年龄、性别、肿瘤大小方面差异均无统计学意义（t分别=-1.65、0.03、-1.93，P均>0.05）。
1.2方法
1.2.1 术前准备 LA适应证为良性功能性或非功能肾上腺肿瘤如肾上腺皮质醇腺瘤。对于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺孤立性转移瘤等也较为适宜 ［2］ 。术前常规检查明确无手术及麻醉禁忌证。疑为嗜铬细胞瘤患者术前降压和扩容;疑为原发性醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱;疑为皮质醇增多症患者，术前和术中酌情补充皮质激素。
1.2.2手术方法均采用气管插管全身麻醉。部分病人接受持续监测动脉血压或肺毛细血管锲合压。LA组:绝大多数采用经腹腔径路，取患侧向上70～90°侧卧位。观察镜在脐部或平脐腹直肌旁处。余三个操作点分别位于肋缘下锁骨中线处、腋中线平脐处、锁骨中线脐下3～4cm处。手术从结肠旁沟及结肠脾（肝）曲打开患侧腹膜，显露肾上极，在其内上方找到肾上腺及肿瘤。分离肾上腺及肿瘤，如遇血管用钛夹夹闭或用超声刀离断。酌情放置引流管。切除的标本装入标本袋内取出腹腔。少数患者采用经腹膜后途径。OA组:全部采用第11肋间腰部斜切口，切口总长约15～20cm。依次切开皮肤至腰背筋膜，切开肾周筋膜，钝性分离肾上极与膈肌之间的脂肪组织即可见到黄色的肾上腺。分离肾上腺，逐步结扎肾上腺动脉和静脉，完整地取出标本。酌情放置引流管 ［3］ 。
1.3统计学方法 所有数据均采用统计软件SPSS11.0进行处理。计量指标采用均数±标准差（±s）表示。两组均数比较均采用t检验;并发症发生率、血钾改善率及血压改善率比较采用的卡方检验。设P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
LA组及OA组术中术后指标见表1。
由表1可见，在出血量、进流质时间、术后留置引流管时间和术后住院时间方面差异均具有统计学意义（t分别=-7.28、-7.19、-8.60、-12.96，P均<0.05），LA组均优于OA组;在手术时间、并发症发生率、低血钾改善率和高血压改善率方面差 异均无统计学意义（t=-1.84，χ 2 分别=3.14、0.87、0.13，P均>0.05）。
LA组160例，成功156例，4例中转开放手术，转开放手术率2.50%。术中2例输血，共输红细胞6单位。术后并发症出现4例:1例气胸、1例肾上腺皮质功能不全、1例肠梗阻、1例肾上腺皮质腺瘤残留。随访3个月～5年，平均随访14.5个月，低血钾改善率91.43%（64/70），高血压改善率54.26%（51/94）。OA组52例，术中8例输血，共输红细胞30单位。术后出现并发症5例，1例肾上腺皮质功能不全;1例恶性嗜铬细胞瘤术中损伤脾动脉后出血行脾切除术;1例肠梗阻;2例切口感染。随访2个月～7.5年，平均随访（16.05±7.21）个月，低血钾改善率83.33%（10/12），高血压改善率58.33%（14/24）。两组高血钾改善率、高血压改善率比较，差异均无统计学意义（χ 2 分别=0.87、0.13，P均>0.05）。
3讨论
肾上腺解剖位置较深，传统的肾上腺开放手术视野显露差，肌层损伤较大。自1992年Gagner等 ［1］ 首次报告LA以来，由于术野暴露良好，损伤小，恢复快等特点，该技术得到不断推广与应用，并被认为是良性肾上腺肿瘤的金标准手术。本次研究的研究结果证实LA在术中出血量、术后住院天数、术后进流质时间等方面均优于开放手术，具有明显的微创优势。与国内外相似 ［4，5］ 。术后随访结果表明LA组和OA组在肿瘤复发、低血钾改善率、高血压改善率等差异无统计学意义，说明其远期疗效相当。
手术中应注意以下几点:①肾上腺位于肾上极内上方的肾周筋膜内，经腹路径手术时可托起肝脏或脾脏，从肾上极内上方直接打开侧腹膜与肾周筋膜寻找肾上腺，无须过多分离肾脏及邻近脏器，减少创伤和不必要的并发症;②在手术中注意辨识肾上腺组织，肾上腺所特有的金黄色，是区分周围脂肪的表1腹腔镜组和开放组病人的结果比较《实用肿瘤杂志》是由中华人民共和国部主管，浙江大学主办的肿瘤专业学术性期刊。本刊为抗癌协会系列期刊，中国科技统计源期刊（中国科技核心期刊），中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊，中国引文数据库来源期刊，并被《等多家数据库收录;并被国际著名检索系统:俄罗斯《文摘杂志》（AJ，VINITI）列为来源期刊;美国《化学文摘》（Chemical Abstracts）和美国《乌利希国际期刊指南》（Ulrichlnlnternational Periodicals Directory）收录。
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一大特点。借助腹腔镜器械间接进行触探，感觉到有韧性的肾上腺腺体边缘，也是术中辨认的特点;③应在肾上腺包膜外分离，避免直接夹持腺体以致损伤及弄碎腺体引起肿瘤的残留或引起出血影响操作;④肾上腺中心血管的处理是手术的关键，尽量仔细地分离及止血。在嗜铬细胞瘤患者，本次研究尝试先暴露结扎离断中心血管，后再分离肾上腺及肿瘤，可以减少术中的血压波动，取得良好效果。
在肿瘤的大小方面，一般认为，LA比较适合小于6cm的单侧或双侧肾上腺肿瘤 ［6］ 。直径大于6cm的肾上腺肿瘤，尤其是嗜铬细胞瘤，肿瘤血供较复杂，游离操作取出均困难。Aso等 ［7］ 认为肿瘤瘤体大，恶性可能性也高，分析120例偶发的肾上腺肿瘤，直径大于6.5cm的肿瘤绝大多数为恶性。然而Hobart等 ［8］ 认为瘤体的大小不应成为限制腹腔镜手术的指标，但术前必须根据肿瘤有无局部浸润，被膜是否光滑等排除恶性肿瘤。本次研究160例LA患者中肿瘤直径大于等于6cm的患者有35例，占22.44%，最大者达10.5cm，无一例恶性肿瘤患者。对于操作熟练、经验丰富的术者，肿瘤直径≥6cm的病例若术前影像学检查或腹腔镜术中探查未发现明显恶性肿瘤者，腹腔镜肾上腺切除术还是可行的 ［9］ 。
LA的术中并发症主要有血管损伤、周围脏器损伤、出血、皮下气肿等，改开放手术率小于5% ［10］ 。本次研究中转开放手术率为2.5%。转开放手术的原因分别为:身材特殊气腹不满意导致术野欠清1例;嗜铬细胞瘤瘤体大、出血多、血压波动大2例;与周围组织粘连紧密难以操作1例。本次研究中腹腔镜手术中出血主要为游离瘤体时出血，摘除瘤体后未见明显活动性出血。并发症的发生与病例选择、操作熟练程度、手术径路选择有关，一般应在积累了一定例数的皮质腺瘤切除经验后再开展腹腔镜嗜铬细胞瘤 切除术。对于症状明显或体积较大的嗜铬细胞瘤、怀疑恶性的肾上腺肿瘤以及再次肾上腺手术的患者选择腹腔镜手术后谨慎。
本研究的结果证实:LA治疗肾上腺疾病能够达到与开放手术完全相同的疗效，旦创伤小、恢复快，是治疗良性肾上腺疾病的首选方法之一。
【文献】
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