硝普钠联合多巴胺治疗低血压合并慢性心力衰竭的疗效及对血浆Nt

【关键词】  心力衰竭；硝普钠；多巴胺；氨基末端脑钠肽

　　［摘要］  目的  观察硝普钠，多巴胺与利尿剂合用低血压合并慢性充血性心力衰竭（心衰）的疗效及安全性，及其对患者血浆氨基末端脑钠肽（NtproBNP）浓度的影响。方法  将心功能Ⅲ～Ⅳ级的105例心衰患者，随机分为治疗组和对照组，对照组给予利尿剂与氨茶碱治疗；治疗组在对照组基础上加用硝普钠与多巴胺，治疗观察10天，并对两组的心功能改善评价、症状改善及心脏彩超进行对比，并采用ELISA法对两组患者治疗前后血浆NtproBNP进行测定。结果  治疗组总有效率，显效率，治疗后左室射血分数（LVEF）显著高于对照组（P<0.05）；治疗组治疗后血浆NtproBNP水平显著低于对照组（P<0.05）。结论  硝普钠与多巴胺联用在治疗低血压合并慢性充血性心衰中有重要意义，血浆NtproBNP水平在心衰治疗疗效评价中有较高敏感性。

　　［关键词］  心力衰竭；硝普钠；多巴胺；氨基末端脑钠肽

　　Effects of combination of sodium nitroprusside， dopaine in the treatment of chronic congestive heart failure and effects on plasma NtproBNP level

　　［Abstract］  Objective  To detect the effect and safety of combination of sodium nitroprusside， dopamine in the treatment of chronic heart failure， and the effect on the level of plasma NtproBNP.Methods  105 patients with heart failure of 3～4 degree of heart function were divided into treatment group and control group randomly.The control group was treated with diuretic and aminophylline.And the treatment group was treated with sodium nitroprusside， dopaine additionally.The treatment was last 10 days.Comparison was done between the two groups， as the evaluation of improvement of heart function， improvement of signs of heart failure，the change of left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular enddiastolic diameter（LVDd） by ultrasonography of heart as the evaluation index， and the level of plasma NtproBNP was measured before and after the treatment in each group.Results  The total utility rate，total of significant utility rate，left ventricular ejection fraction (LVEF) in treatment group were significantly higher than those in control group after treatment（P<0.05）.And the plasma NtproBNP level was significantly lower than that in control group (P>0.05).Conclusion  Effects of combination of sodium nitroprusside， dopaine in the treatment of low blood pressure with chronic congective heart failure was significant.Plasma NtproBNP level has considerably high sensibility in the evaluation of treatment effect of heart failure.

　　［Key words］  heart failure;sodium nitroprusside;dopaine;Ntpro brain natriuretic peptide

　　低血压合并慢性充血性心衰患者病情危重，一般抗心衰治疗效果不佳，现利用多巴胺合并硝普钠，再加用利尿剂、氨茶碱治疗此类心衰，以症状、心脏多普勒超声检查及血浆氨基末端前脑钠肽(Ntpro brain natriuretic peptide， Nt-proBNP)为治疗效果检测指标，观察其治疗效果及安全性，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  入选病例为2005年3月～2006年2月住院的105例低血压合并心力衰竭（心衰）患者，所有患者血压水平为(100~75)/(65~40)mmHg，心功能评价Ⅲ～Ⅳ级以纽约心脏病协会（NYHA）提出的心衰分级法分级：治疗组55例，男35例，女20例，平均年龄67.5岁，其中急性心肌梗死患者23例，缺血性心肌病患者10例，肺心病患者5例，扩张型心肌病患者6例，风湿性心脏病患者11例；对照组50例，男27例，女23例，平均年龄66.9岁，其中急性心肌梗死患者21例，缺血性心肌病患者11例，肺心病患者3例，扩心病患者7例，风湿性心脏病患者8例，两组患者均排除肝肾功能不全等其他并发症。

　　1.2  方法  全部病例均接受氨茶碱与利尿剂治疗，给药剂量氨茶碱针0.125 mg，速尿针60 mg加入100 ml生理盐水中静脉滴注。治疗组患者除接受氨茶碱与利尿剂治疗外，还每日以硝普钠针12.5 mg，多巴胺针20 mg加入生理盐水50 ml中静脉泵入（5 ml/h）治疗心衰，治疗10天后评价治疗效果。

　　1.3  疗效判定标准  （1）按临床心功能改善评价［1］，显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能未达到有效标准者；（2）心衰症状改善，治疗前后记录两组患者心衰症状（胸闷、气急），体征（呼吸、血压、心率、发绀、两肺音、双下肢中度水肿）；（3）心脏彩超记录两组治疗前后左室舒张末期内径（LVDd），左室射血分数（LVEF）。（4）以NtproBNP ELISA试剂盒测定两组患者治疗前后血浆NtproBNP水平。

　　1.4  统计学方法  对两组病例治疗前后呼吸、心率、血压、血浆NtproBNP水平进行t检验，对心功能改善总有效率、显效率、心衰症状缓解率进行χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组患者的心功能改善情况的比较  治疗组总有效45例，显效7例，无效3例，对照组总有效31例，显效9例，无效10例。治疗组显效率81.8%(45/55)，总有效率94.5%(52/55)；对照组显效率62.0%（31/50），总有效率80.0%（40/50）。经χ2检验方法对两组患者的显效率及总有效率分别作统计学分析，治疗组与对照组相比有显著性差异（P<0.05）。

　　2.2  疗效比较  两组患者前LVDd、LVEF、心率、血浆NtproBNP水平及心衰阳性症状体征与对照组治疗前相比差异无显著性，经治疗后LVDd、LVEF、心率与血浆NtproBNP水平较之治疗前均有显著改善，其中治疗组治疗后LVEF及血浆NtproBNP水平较治疗前改善更为显著（P<0.01），较对照组治疗后差异也有显著性（P<0.05），见表1。

　　表1  两组治疗前、后症状、超声心动图改变  (略)

　　注：与同组治疗前相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后相比，△P<0.05

　　2.3  不良反应  两组患者治疗中及治疗后均未出现低血压，肾功能受损等不良反应。

　　3  讨论

　　多巴胺主要兴奋β受体，也具有一定兴奋α受体的作用，小剂量2～5 μg/（kg・mm），可使肾、肠系膜、冠状动脉和脑血管扩张，尤其是改善肾血流量，提高肾小球滤过率及利尿作用，还可作用于支气管平滑肌，解除痉挛，改善通气。硝普钠是临床上常用的降压药，能选择性松弛血管平滑肌，对动静脉的作用相等，引起血管扩张，外周阻力下降，肺动脉及右心房压也下降，特别对心功能不全患者，可使肺毛细血管楔压和右房压降低，降低心脏的前后负荷，改善心功能，使每搏量和心排血量显著增加。因此，这两种药物在心衰的治疗中均有其重要意义。

　　严重的心衰患者其心脏前后负荷均增加，造成心脏舒缩功能障碍，同时，由于神经体液因素的参与，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，使外周血管阻力增加，交感神经进一步兴奋，儿茶酚胺增多，心率增快，水钠潴留加重，使心脏的前后负荷增加，导致心衰加重。

　　给予心衰患者利尿剂与氨茶碱的治疗，其意义主要在于减轻心脏前负荷，改善肺水肿及支气管痉挛。但是此法对于严重的心衰患者治疗效果往往不甚满意，尤其是心衰合并低血压患者，其肾动脉血流充盈不足，利尿效果较差，且由于其血压低，临床上应用利尿剂时亦受到限制。此时在利尿剂治疗的基础上加用多巴胺、硝普钠有望改善心衰的各种病理生理过程，有利于心衰的纠正。本研究中，合用多巴胺与硝普钠治疗的治疗组患者治疗后LVDd、LVEF、心率与血浆NtproBNP水平较之治疗前均有显著改善，其中治疗组治疗后LVEF及血浆NtproBNP水平较对照组治疗后差异也有显著性（P<0.05），显示出良好的效果。

　　脑钠肽(BNP)在心衰的诊断、预后及治疗上均有重要意义，尤其在判断心衰的严重程度及预后的价值已得到国内外学者的认同［2， 3］。NtproBNP是心室肌细胞合成BNP的同时，等摩尔生成的一段无生理活性的肽段，其血浆稳定性高于BNP，半衰期也相对较长，测定较为方便准确，因此本研究采用测定血浆NtproBNP在治疗前后的水平变化作为疗效评定指标之一。研究结果发现，硝普钠、多巴胺治疗低血压合并慢性心衰患者较单用利尿剂、氨茶碱疗效显著，治疗组治疗前血浆NtproBNP水平与对照组相比差异无显著性，而治疗10天后其水平明显较对照组低，这充分说明了硝普钠、多巴胺在治疗中的意义，也说明血浆NtproBNP在评价心衰程度及治疗疗效中较高的敏感性。

　　［］

　　1  陈国伟， 郑宗锷. 心脏内CMI.长沙：湖南科学技术出版社， 1994，604-605.

　　2  Groenning BA， Nilsson JC， Sondergaard L， et al.Evaluation of impaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neurohumoral plasma concentrations. Eur J Heart Fail， 2001， 3：699.

　　3  杨海波，唐元升，朱兴雷.急性心肌梗死患者再灌注治疗对血浆脑钠素水平和左心室重塑的影响.综合临床， 2005， 21(4)：736.