青少年社交焦虑障碍的治疗现状
【关键词】 社交；焦虑障碍；青少年；心理；认知行为治疗
社交焦虑障碍［1］(social anxiety disorder,SAD)又称社交恐怖症(social phobia),是指对社交场合或在人前表演(操作)存在显著的、持续的担忧或恐惧,担心自己会面临窘境,且一旦暴露于这些场合会不可避免地引起焦虑反应,从而妨碍患者的正常生活和社交活动。美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSMIV)描述,SAD有两个特征,其核心症状是对社交场合存在持续的恐惧,当暴露于公共场合时感到极度焦虑；另一个特点是患者本人认识到这种恐惧是不合理的。最近有研究［2］表明，该病在美国和德国青少年当中普遍存在,其终生患病率为5～15%，给青少年的身心健康带来了巨大的影响。尽管如此，这种障碍1985年以前一直没有得到应有的重视。近年来,成人社交焦虑障碍受到了前所未有的广泛关注,并在其诊断、治疗和流行病学的研究中取得了重要进展，目前关于儿童社交焦虑障碍的研究相对较少，尤其是在治疗方面，没有考虑到青少年这一年龄阶段的实际。到目前为止，国外已针对性进行青少年社交焦虑障碍治疗的开创性研究，而国内这类研究相对较少。基于这一现实，本文针对青少年社交焦虑障碍治疗的相关研究进行回顾与介绍，尤其对各种治疗方法及疗效进行较详尽的阐述，并提出进一步研究的方向，希望对广大临床工作者有所借鉴与帮助，也为将来展开这方面的研究提供。
1 心理社会治疗
1.1 各种心理社会疗法的共同点 近年来，不少学者开始对青少年社交焦虑障碍的治疗进行系统研究，回顾相关方面的发现，各种治疗方法都有以下四个共同点:（1）各种治疗方法几乎都是行为治疗与认知行为治疗的变式，虽然也有些关于心理动力疗法的报道，但没有对其疗效进行对照性研究，因此我们主要讨论认知行为疗法各种变式的疗效；（2）对青少年社交焦虑障碍的治疗方法本质上都是对成人社交焦虑干预措施的修改，但其理论基础、基本原理及干预措施都基于青少年这一年龄阶段的特征；（3）到目前为止，只有少数研究是针对那些符合SAD或回避性障碍诊断标准的患儿进行的，大部分的研究其被试都是几种焦虑(如广泛性焦虑、分离性焦虑及广场恐怖症等)并存的患儿，以下主要回顾文献中关于前者的报道；（4）除两个研究外［3，4］，其它研究均为治疗组与非随机对照组而不是替代性治疗组或安慰剂组进行的对照研究。以下主要回顾近年来针对青少年社交焦虑障碍的心理社会治疗所展开的研究。
1.2 青少年社交焦虑障碍的心理社会治疗方法简介 到目前为止，有两种针对儿童青少年社交焦虑障碍的干预措施，即儿童团体认知行为治疗(cognitivebehavioral group therapy for adolescents:CBGTA)和儿童社会效果治疗(socialeffectiveness therapy for children :SETC)。这两种治疗方法都是模仿成年人社交焦虑障碍的治疗方案建立起来的，其共同点都是以小组的形式进行，并且都需要对儿童进行社交技能的训练，社交技能训练在两种治疗方案里都是非常关键的因素，也是治疗社交焦虑与其它焦虑的差别所在。
在CBGTA的治疗方案里，社交技能训练包括给儿童传授一些细节性的社交技巧，例如，怎样接受他人的表扬，怎样提问，怎样变得自信，怎样识别合作者的情绪并做出适当的反应等等。CBGTA社交技能训练中的创新性成分是在每阶段的训练过程中使用"快餐打断"(snack break)式进行"微量暴露练习"(miniexposure exercises),即不仅要求儿童暴露在其他人面前吃快餐，而且在吃快餐时还经常被打断，通过这种方式来介绍与加强各种社交行为。
SETC是专门为青春前期的儿童设计的，社交技能训练除了传授一些类似于CBGTA社交技巧外，其创新性在于增加了一种"同伴共同参与计划"(peer generalization programming)的活动，即在同一个社区里的社交技能好的同伴也和社交焦虑障碍儿童一样参与计划好的活动，这就给患儿提供了一个模仿适宜行为的机会，并且学会友好地对待同组的成员。在每次社交训练结束后，接下来让其在情境中通过进行有趣的小组活动如打保龄球、钓鱼等，使他们有机会与内心羡慕但又回避与之交往的儿童进行交往，从而使他们逐渐社会化。
1.3 有关儿童认知行为团体治疗和社会效果治疗疗效的研究 Albano(1995)等［5］对5名患儿进行治疗,年龄为13～17a，治疗以小组形式进行，共16次,其中4次有选择性地安排一些家庭成员参与,前2次主要是给儿童与父母讲解社交焦虑障碍的性质、维持其症状的因素及治疗过程；在第8次治疗中，儿童与父母都参与一次关于家庭因素在维持SAD中的作用的交流训练；第15次治疗中，父母观察儿童在暴露任务中的表现，并且交流他们对治疗的期望及在本次治疗中的收获。治疗后,虽然没有临床资料显示其疗效，但是，经3mo的治疗，80%的SAD患儿症状显著减轻；1a后，所有儿童不再符合SAD诊断标准，1名儿童症状明显改善；并且，父母与儿童本人也报道其积极情感增加，人际关系质量提高，经过治疗后全部被试的身体健康状况均有所改善。
Hayward(2000)等［6］以35名符合SAD诊断标准的女性青少年为被试，把她们随机安排到治疗组(12名)与非治疗组(23名)。结果发现，通过儿童与父母诊断问卷调查表明，治疗组与非治疗组相比，治疗组45%的儿童不再符合SAD的诊断标准，而在非治疗组只有5%。并且在单相重型抑郁症的治疗中也发现了类似的结果，治疗组只有18%的儿童符合重型抑郁症的诊断标准，非治疗组却有41%。虽然研究结果表明CBGTA是很有前景的方法，但1a后，治疗组与非治疗组符合SAD诊断标准的人数却没有显著性差异(40%和56%),用成人社交恐怖症、焦虑症调查表(SPAIA)评定其平均得分分别是96.4与99.2。
以上两个研究表明,CBGTA对治疗青少年社交焦虑障碍是有效的，不但使SAD的症状得到明显改善，而且情绪障碍、其它焦虑障碍以及所有被试的身体健康状况都有明显改善。但是疗效的维持只有在Albano的研究中得到了证实，因此，在CBGTA的治疗方案里必须注重加强疗效的巩固方案，有研究者也正在进行相关的工作。
Beidel［7］等人进行了对照性研究，比较了SETC组和其它治疗组的疗效，他们以67名8～12a的儿童为被试，这些儿童均符合SAD的诊断标准，把他们随机安排到SETC组或其他治疗组，其他治疗组在会谈次数及时间、治疗师的接触、社会暴露任务等方面与SETC组基本匹配，不同的是SETC组进行的是个性化治疗(the individualized nature of SETC)。结果发现，在SETC组，67%的儿童不再符合SAD的诊断标准，但在其他治疗组却只有5%。并且用儿童社交恐怖症、焦虑症调查表(SPAIC)评定，两者的差异也非常显著(53%和5%)。在进行6mo的治疗后，SETC组85%的儿童不再符合SAD的临床标准，且儿童本人、父母及其他评定者都认为患儿的社交表现明显提高。
以上的研究表明，SETC的疗效不仅是长期的、显著的，而且该研究还排除了其它非特定因素的干扰，其结果是可信的。因此，对青春前期的社交焦虑障碍儿童而言，SETC是行之有效的一种方法。但是，仅仅由一个研究得出的结论毕竟是有限的，我们还应该进一步进行相关的研究。
1.4 研究的改进与创新 通过广大研究者的努力，对儿童青少年社交焦虑的心理治疗取得了一定的进展，但相关的研究还很少，得出的结论也有限，对于将来的研究应着重强调以下几个方面:（1）团体治疗方式与个别治疗方式进行对照研究，以便确定最理想的治疗模式；（2）通过研究确定治疗以多少次为最佳；（3）各种治疗方法中的治疗要素对疗效的影响因素；（4）同伴共同参与计划的治疗方法有较好的疗效，其优点还需要进一步进行相关的研究。
另外，在以上所报道的研究中，对疗效的评估还可以进行以下几方面的创新:（1）在模棱两可的社会情境中评估儿童、父母及家庭成员的问题解决策略；（2）让儿童写两周有关自然情境中社交活动情况的日记；（3）对儿童的自信与亲社会行为用角色扮演的方式进行评估。通过以上多种方法对治疗效果进行综合评估，有利于我们进一步了解SAD的干预措施能否推广。
最后，随着新技术的发展，还可以尝试采用以下手段对疗效进行评估:采取经验取样法(如日记)对社交活动、消极或积极的情绪的趋势进行定性定量评估；采用实验室实验法评估某些社交技能，如笑、自我揭示的互惠等；把评估纳入"积极心"体系中，构建诸如幸福、善良、勤奋等人格特质。
2 心理药物
目前尚缺乏针对儿童或青少年社交焦虑障碍进行药物治疗疗效的性研究。Birmaher(1994)等人［8］ 的开放性试验表明，SSRI对治疗有多种焦虑障碍的儿童方面有较好的疗效，但是因其结果不是针对特定的焦虑障碍的，因此对青少年来说是否有同样的结果不能从资料中得以证实。Mancini(1999)等［9］报道7例有广泛性社交障碍的儿童(7～18a)应用帕罗西汀进行治疗，收到了较好的疗效。总之，这些结果指出，SSRIs对于儿童青少年社交焦虑障碍的疗效还应通过双盲试验、安慰剂试验等对照研究来进行证实。
由于没有对照性研究来证明药物治疗对儿童青少年广泛性社交焦虑障碍的疗效，对许多儿童病例，儿童精神学家只能求助于成人的标准来进行推断，因此以往研究的意义也很有限。对成人社交焦虑障碍的研究提示，MAOI类、氟西汀和其它SSRIs类药物治疗成年人社交焦虑障碍有效。尤其是SSRIs类药物是治疗成年人社交焦虑障碍较有效的第一线药物。尽管如此，值得一提的是在使用药物治疗儿童社交焦虑障碍时还是必须谨慎，主要基于以下理由:首先，Kearney(1998)等［10］发现，在对有各种焦虑障碍儿童(主要是强迫症与厌学症)进行药物治疗的回顾中，大部分的研究在药物治疗的同时，使用心理治疗作为辅助治疗，由于各种障碍与各种治疗方法交叉在一起，所以得出的结论是药物治疗与心理治疗的共同效果；其次，对成年人进行精神病学的研究得出的结论在何程度上可以推广到儿童青少年，药物的疗效和安全性均未知。因此，一般认为，药物治疗不应被用作儿童焦虑障碍的唯一干预措施，而是作为心理治疗的辅助。但是，还没有研究比较药物治疗、心理治疗以及这两种联合治疗中究竟哪种治疗方法对治疗社交焦虑障碍更有效。Heimberg(1998)［11］等最近以有社交焦虑障碍成年人为研究对象，比较了苯乙肼与安慰剂，认知行为治疗与"安慰剂"(支持性心理治疗)的疗效，结果发现，治疗12w后，通过多种评估工具的测量，两个治疗组均有同等的作用，均显著优于安慰剂组。这些研究都在探讨药物治疗与心理治疗及联合治疗的疗效。
3 结语
尽管目前对青少年社交焦虑障碍的认识和理解仍然是初步的，所进行的研究也很有限，但毕竟已经引起人们的研究，尝试深入了解这种障碍的病因学、症状学、流行病学，试图提高诊断及评估的正确性，从而开展有效的治疗。以后应进一步进行各种方法、疗效的对照研究,采取各种评估方式对治疗结果进行评估等,这将有助于对青少年社交焦虑的进一步理解和更有效的治疗，从而提高青少年的身心健康。
［1］ 李元吉,汤宜朗,蔡焯基.社交焦虑研究进展［J］.心理卫生杂志，2001,(3):184
［2］ Heimberg R G, Stein M B,Hiripi E,et al.Trends in the prevalence of social phobia in the United States:A synthetic cohort analysis of changes over four decades［J］.European Psychiatry，2000，(15):29
［3］ Beidel D C,Turner S M,Morris T L,et al .Psychopathology of childhood social phobia［J］.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1999，(38):643
［4］ Silverman W K,Kurtines W M,Ginsburg G S,et al .Treating anxiety disorders in children with group cognitivebehavioral therapy:A randomized clinical trial［J］.Journal of Consulting and Clinical Psychology,1999，(67):995
［5］ Albano A M,Marten P A,Holt C S,et al.Cognitivebehavioral group treatment for social phobia in adolescents:A preliminary study［J］.Journal of Nervous and Mental Disease,1995，(183):649
［6］ Hayward C, Varady S,&Albano A M,et al.Cognitivebehavioral group therapy for social phobia in female adolescents: Results of a pilot sthdy［J］.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,2000，(39):1
［7］ Beidel D C,Turner S M, Morris T L. Behavioral treatment of childhood social phobia［J］.Journal of Consulting and Clinical Psychology,1991,(22):205
［8］ Birmaher B,Waterman G S,Ryan N, et al.Fluoxetine for childhood anxiety disorders［J］.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1994,(33):993
［9］ Mancin C,Oakman J m,Boyle M，et al.,Serotonergic agents in the treatment of social phobia in children and adolescents:A case seris［J］.Deprssion and Anxiety,1999，(10):33
［10］ Kearney C A,Silvernam W K.A critical review of pharmacotherapy for youth with anxiety disorders,1998，(12):83
［11］ Heimberg R G,Liebowitz M R,Hope D A,et al. Cognitive behavioral group therapy vs.phenelzine therapy for social phobia:12week outcome［J］.Archives of General Psychiatry,1998,(23):1133
