腔隙性脑梗死发病危险因素的研究
【摘要】 目的 探讨腔隙性脑梗死(LI)发病的相关危险因素。方法 前瞻性登记2005年7月～2006年9月连续入院136例的缺血性脑卒中患者，按头颅CT或MRI扫描结果分为LI组及非腔梗组(NLI组)，单发腔梗组(SLI组)，多发腔梗组(MLI组)，引入logistic回归进行单因素及多因素分析。结果 (1)LI/NLI组在高血压，糖尿病，吸烟，锻炼，胆固醇，高密度脂蛋白(HDL?C)，低密度脂蛋白(LDL?C)，纤维蛋白原方面有差异；多元logistic回归示LI的主要危险因素为高血压和高密度脂蛋白。(2)SLI/MLI组在高血压家族史，脑白质变性，空腹血糖，胆固醇，甘油三酯，LDL?C，HDL?C和纤维蛋白原方面存在差异。结论 (1)LI的发病是多因素作用的结果，多元logistic回归分析显示LI发病的主要因素是高血压和HDL?C，高血压是危险因素，HDL?C是保护性因素。(2)SLI和MLI在发病危险因素上有差异，有高血压家族史和脑白质变性者易患MLI，空腹血糖，胆固醇,甘油三酯，LDL?C，纤维蛋白原高，HDL?C低者易患MLI。
【关键词】 腔隙性脑梗死 高血压 危险因素
腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI)是国人常见的缺血性脑卒中类型，在我国脑血管疾病中占19%。LI的发病机制较有争议：Fisher的研究提示长期的高血压导致的小动脉疾病是LI的主要病因，另外一些发现提示LI可能跟心源性栓子，同侧颈内动脉狭窄和颅内大动脉疾病有关〔1，2〕。国内外学者对LI发病的危险因素研究结果不同主要原因在于:调查人群不同；研究指标不同；测量手段各异；诊断标准不统一；多采用单因素分析，缺乏多因素分析。本研究探讨的主要问题是:(1)LI发病的危险因素。(2)LI发病的主要危险因素。(3)单发LI与多发LI的发病危险因素是否有差异。
1 对象与方法
1?1 入组标准 年龄40岁以上；首次发病，大脑半球的病变；意识清楚；无明显语言障碍；根据临床表现及头颅CT或MRI扫描诊断为LI或非LI缺血性脑卒中患者。
1?2 排除标准 年龄80岁以上；脑出血，Binswanger病，混合型脑梗死，大面积脑梗死，严重系统性疾病(如恶性肿瘤，肝肾,呼吸功能衰竭，心功能NYHA评分＞Ⅲ/Ⅳ级等)。
1?3 研究对象 我院神经内科从2005年7月～2006年9月住院诊断并经头颅CT或MRI证实的136例缺血性脑卒中患者，男81例(59?5%)，女55例(40?5%)；年龄40～80岁，平均年龄(67?12±9?46)岁。LI 74例(单发39例，多发35例)，平均年龄(66?80±8?90)岁；NLI62例，平均年龄(67?10±9?00)岁。
1?4 方法
1?4?1 详细询问病史，收集并进行分析的因素 性别，年龄，高血压家族史，高血压病，糖尿病,吸烟,脑白质病变，缺血性心脏病，短暂性脑缺血史，体育锻炼，及生化指标(空腹血糖，总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，纤维蛋白原，尿素氮，肌酐)。
1?4?2 颅脑CT和MRI检查 为保证影象学诊断的客观性及准确性，本过程均由两名影象专科医师独立完成，且事先对患者的临床资料并无了解，对于有异议的结果最终由课题小组讨论确定。
1?5 统计分析方法 将入组病人分为LI组(SLI及MLI)和NLI组，对LI组/NLI组，SLI组/MLI组采用病例对照研究，分别对上述危险因素进行单因素分析，计量资料采用t检验，分类或计数资料采用χ2检验；以 LI/NLI组为因变量，以前述18个因素作为自变量行多元logistic逐步回归分析；资料处理采用SPSS11?0软件进行分析。
2 结果
2?1 SLI组和MLI组有关资料 见表1。SLI组/MLI组在高血压家族史(P=0?022)和脑白质变性(P=0?039)方面存在统计学差异，有高血压家族史和影像学提示有脑白质变性的患者更易多发腔梗，而在别的危险因素方面两组无统计学差异。
2?2 SLI组与MLI组的检验指标比较 见表2。SLI组/MLI组在甘油三酯，总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，空腹血糖，纤维蛋白原这6个因素中存在统计学差异，余项无统计学差异。当甘油三酯，总胆固醇，低密度脂蛋白，空腹血糖，纤维蛋白原水平升高，高密度脂蛋白水平下降时容易发生MLI。
2?3 LI组与NLI组有关资料比较 见表3。LI组/NLI组在高血压，糖尿病，吸烟和体育锻炼方面有统计学差异，提示有高血压，糖尿病病史及目前吸烟的患者容易发生LI，而有体育锻炼的患者则不易发生LI，在其他危险因素方面两组无统计学差异。
2?4 LI组与NLI组检验指标的比较 见表4。LI组/NLI组在总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，纤维蛋白原方面存在统计学差异，当总胆固醇，低密度脂蛋白，纤维蛋白原水平增高，高密度脂蛋白水平下降时容易发生LI。
2?5 LI组与NLI组多元logistic逐步回归分析 见表5。LI的发病主要与高血压及高密度脂蛋白有关，有高血压者发生LI的可能性大，而高密度脂蛋白越高，发生LI的可能性越小。
表1 SLI组/MLI组有关资料比较（略）
表2 SLI组/MLI组检验指标的比较（略）
表3 LI组/NLI组有关资料比较（略）
表4 LI组/NLI组检验指标的比较（略）
表5 LI组/NLI组多元logistic逐步回归分析（略）
3 讨论
LI是指范围为0?2～2?0 cm 居于脑深部的梗死，目前认为其较为完整的定义为:由于大脑深穿支动脉狭窄、闭塞所引起的微小动脉阻滞缺血和坏死，最后形成直径不超过20 mm小腔的一类梗死〔3～5〕,尤其是多发的无症状的LI可能是局限性中风和血管性痴呆的重要危险因素，但准确的诊断腔梗是困难的，准确的诊断仅能通过神经病理证实。磁共振弥散加权(diffusion?weighted MRI)能在卒中发生几小时内发现急性缺血灶。而CT,MRI相对不敏感〔6〕，有40%患者急诊未发现腔隙灶，因此本研究中为尽可能做到诊断的客观性及准确性，本过程均由两名影象专科医师独立完成，且事先对患者的临床资料并无了解，对于有异议的结果最终由课题小组讨论确定。
目前对LI的病因和发病机制尚无定论，较一致的观点认为其与其他类型脑梗死有所不同。通常认为高血压是LI的最主要病因，而高血压所致的小动脉透明变性，微细动脉粥样硬化及纤维素样坏死进而导致LI是其重要发病机制，此外高血压还可导致颈动脉硬化形成斑块，从而成为LI的潜在危险因素〔7～9〕。有作者通过统计分析发现，高血压是LI发病的重要危险因素〔10，11〕。也有作者的研究不支持这一观点，认为高血压在LI发病中的作用并不比在其他类型的缺血性卒中更重要〔12〕，LI病人高血压发病率与局灶性脑梗死人相比无统计学差别。目前大多数学者倾向于认为有高血压者易发生多发LI，如Tegeler 等〔13〕认为高血压与多发LI有关。本研究发现无论单因素还是多因素分析结果都显示高血压是LI发病的重要危险因素，且有高血压家族史者易发多发LI。
糖尿病一般被认为是LI发生的第二大危险因素，约有30%左右的LI患者伴有糖尿病史，本研究中这一比例为22%，You对203例LI的危险因素进行了单因素和多因素分析，肯定了高血压和糖尿病是LI的重要危险因素，并发现吸烟在LI的发病中也占据重要位置〔14〕,而Konemori则认为糖尿病与LI之间的相关性较小，而本研究的结果与You的一致。
近年关于血脂与LI的关系的研究逐渐增多，发现LI的发病与总胆固醇，高密度脂蛋白,低密度脂蛋白相关，本研究结果显示:Ll的发生与总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白等相关，总胆固醇，低密度脂蛋白高者，高密度脂蛋白低者易有LI的发生。在总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋水平增高，高密度脂蛋白水平下降时，发生多发Ll的可能性大，这可能与上述因素广泛作用于颅内血管，并促使动脉粥样硬化发生而引起多发Ll有关。本研究还发现纤维蛋白原水平升高时LI发病的可能性将增加，而影像学检查提示有脑白质变性者易多发LI,与Arauz的结果一致〔15〕,另外有进行锻练者不易发生LI。
【】
1 Bamford J?Classical lacunar syndromes〔M〕?Cambridge University Press，2001：583?9?
2 Donnan GA，Norrving B，Bamford JM?Classification of subcortical stroke〔M〕?2nd ed?Oxford：Oxford Medical Publications,2002:27?34?
3 Fisher CM?Lacunes：small，deep cerebral infarcts〔J〕?Neurology，1965：15(8)：774?84?
4 Fisher CM?Lacunar stroke and infarcts：a review〔J〕?Neurology，1982：32：871?6?
5 Millikan C，Futrell N?The fallacy of the lacune hypothesis〔J〕?Stroke，1990；21：125?7?
6 Donnan GA，David SM?Neuroimaging the ischemic penumbra，and selection of patients for acute stroke therapy〔J〕?Lancet Neurol，2002:1(4)：417?25?
7 史晓丽?多发腔隙脑梗死的决定因素——高血压和糖尿病〔J〕?国外医学·脑血管病分册，1995:3(4):211?
8 Kappelle LJ，Koudstaal PJ，Gijn V，et al?Carotid angiography in patients with lacunar infarction：a prospective study〔J〕?Stroke，1998:19:1093?6?
9 Ghika J，Bogousslavsky J，Regli F?Infarcts in the territory of the deep perforator from the carotid system〔J〕?Neurology，1989:39:507?51?
10 Shintani S，Shiigai T，Arinami T?Silent lacunar infarction on magnetic resonance imaging (MRI)：risk factors〔J〕?J Neurol Sci，1998；160(1)：82?6?
11 konemori G?Lipoprotein (a) and other risk factors for cerebr infarction〔J〕?Hiroshima J Med Sci，1995：44(9)：3，65?77?
12 袁国样，龚自强?腔隙性脑梗死发病因素分析〔J〕?临床神经病学杂志，1997:10(1)：60?
13 Tegeler CH，Shi F，Morgan T?Carotids tenosis in lacunar stroke〔J〕?Stroke，1991；22：1124?8?
14 You R，McNeil JJ，Omalley HM,et al?Risk factors for lacunar infarction syndromes〔J〕?Neurology，1995：45(8)：1483?7?
15 Arauz A，Murillo L，Cantu C,et al?Prospective study of single and multiple lacunar infarcts using magnetic resonance imaging:risk factors,recurrence，and outcome in 175 consecutive cases〔J〕?Storke，2003:34:2453?8?
