下肢动脉闭塞性疾病的介入治疗价值

               作者: 阳建萍，肖运平，肖恩华，罗建光，伍玉枝，朱晖，杨树仁，周顺科

［摘要］  目的  探讨介入在下肢动脉闭塞性疾病中的临床应用价值。方法  分析22例（24条肢体）下肢动脉闭塞性病变经导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术(PTA)及选择性血管内支架置入术后的临床疗效。结果  除2例下肢动脉完全闭塞患者失败外，其余病例经综合介入治疗后均开通，临床症状消失或好转，踝/肱指数由0.17～0.72(平均0.41±0.15)上升为0.55~0.95（平均0.76±0.18），随访6个月~3年，6个月、1年、2年、3年累计初次开通率分别为95.0％、85.0％、75.0％、65.0％。结论  经导管动脉溶栓、PTA及选择性支架置入为主的综合介入治疗是下肢动脉闭塞性疾病有效的治疗方法，但需严格掌握其适应证。
   
    ［关键词］  动脉闭塞性疾病；下肢；放射学，介入性
   
    Value of interventional therapy in the treatment of lower extremity arterial occlusive diseases
        
    ［Abstract］  Objective  To discuss the value of interventional therapy in the treatment of lower extremity arterial occlusive diseases.Methods  22 patients(24 limbs) with lower extremity artery occlusive diseases were treated by transcatheter arterial thrombolysis，PTA and selective stent implantation.Results  Except for 1 patient with arterial wholly occlusive lower limbs，the patients’ therapy was successful，their clinical symptoms were improved or disappeared，and the ankle/brachial index of 0.41±0.15 increased to 0.76±0.18 after treatment，the endovascular cumulative primary-assisted patency rates at 6 months，1 year，2 years，3 years were respectively 95.0％，85.0％，75.0％，65.0％ during the subsequent follow-up of 6 months-3 years.Conclusion  Compositive interventional therapy including transcatheter arterial thrombolysis，PTA and selective stent implantation is effective in treatment of lower extremity artery occlusive disease，we should strictly control those indications.
   
    ［Key words］  arterial occlusive diseases；lower extremity；radiology，interventional
   
    近年来，以动脉硬化为主的下肢动脉闭塞性疾病发病率不断上升，随着介入放射学的，经导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及血管内支架置入术治疗下肢闭塞性病变已普遍开展［1］。笔者收集22例(24条肢体)经腔内介入治疗的患者，进一步探讨其介入治疗价值及适应证，结合，报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  男17例，女5例，年龄32～73岁，平均57.3岁；动脉硬化闭塞症12例，血栓闭塞性脉管炎4例，糖尿病所致动脉闭塞2例，Forgarty导管取栓术后复发血栓2例，风心病附壁栓子脱落闭塞1例，外伤后动脉狭窄并发血栓 1例；急性发病7例，病程5 h~6天，主要症状为足背动脉搏动减弱或消失、下肢肿痛、皮肤发绀、感觉运动异常；慢性发病15例，病程2~18个月，主要症状为患肢静息痛、皮温低、间歇性跛行。踝/肱指数（ankle/brachial index，ABI）测定：0.17～0.72(平均0.41±0.15)。病变的24条肢体中，狭窄程度为60%～100%，完全闭塞4条；所有病例均为节段性狭窄或闭塞，病变长度0.5~6.5 cm，病变部位位于髂总动脉10条，髂外动脉5条，股浅动脉7条，腘动脉2条。合并高血压8例，冠心病3例，糖尿病2例，下肢动脉畸形狭窄1例。
   
    1.2  方法  经对侧或同侧股动脉逆行或顺行穿刺插管做常规造影，明确病变部位及闭塞程度、侧支循环情况，先行肝素抗凝，然后用超滑导丝和Cobra导管配合贯通闭塞血管，然后交换多侧孔的溶栓导管，使侧孔埋入血栓近心段内溶栓，逐步推进导管或导丝，充分溶栓，采用先经导管注入尿激酶25万u，于15～30 min内再注射25万u，完毕后再次造影了解再通情况。闭塞段大部分管腔开通且为急性病例者保留溶栓导管3~5天，用微量泵缓慢推注尿激酶溶栓，溶栓药物的应用剂量根据凝血功能测定而进行调整，以PT值在正常值1.5~2.0倍为宜。慢性病例均行PTA，在导丝引导下将球囊置于狭窄部位，球囊的直径与长度依病变部位及长度，选用合适的球囊在狭窄段进行充分扩张2～3次，压力为506.6~607.9 kPa(5~6个大气压)，每次1~2 min。再次造影观察效果，如PTA后开通不满意者置放合适的血管腔内支架。术后皮下注射肝素5000 u/d，连续3~5天，每天滴注低分子右旋糖酐500 ml加丹参注射液250 ml，口服肠溶阿司匹林100 mg/d、潘生丁150 mg/d 6个月，并积极治疗原发病。22例患者均进行介入溶栓治疗，单纯溶栓治疗4例（4条肢体），溶栓加球囊扩张18例（20条肢体），18例中10例(11条肢体)放置腔内支架。
   
    2  结果
   
    22例中溶栓后4例开通程度>80％，均为急性病例(图1、图2)；2例完全闭塞者未开通行搭桥术；其余病例均不同程度开通，而后行PTA及支架置入术后DSA显示开通程度为90%~100％。

图1  血管造影显示右股动脉中下段急性血栓形成闭塞  图2  急诊溶栓后血管通畅

    除2例完全闭塞溶栓后未开通者，20例患者经血管腔内介入治疗后，15例患者临床症状基本消失，5例好转，踝/肱指数上升为0.55~0.95（平均0.76±0.18）；临床检查患肢皮温升高，皮肤颜色红润，间歇性跛行消失或跛行距离延长，静息痛消失或明显减轻，足背或胫后动脉搏动恢复。
   

    术后20例患者随访6个月~3年，术后6个月有1例、术后1年、2年、3年各有2例均在原狭窄部位再次发生狭窄，术后6个月、1年、2年、3年累计初次开通率分别为95.0％、85.0％、75.0％、65.0％，均行腔内介入溶栓或PTA、支架后再通，所有病例无严重并发症。
   
    3  讨论
   
    下肢动脉闭塞性病变多在血管狭窄基础上并发栓塞或血栓，根据血管闭塞的程度分为不完全性和完全性闭塞，根据闭塞的范围分为节段性和广泛性闭塞。选择正确的方法是提高其疗效及生活质量的关键，目前除开放性外科手术外，以局部导管内溶栓、PTA和内支架置入等为代表的介入微创技术已成为其常用的治疗方法。
   
    动脉闭塞性疾病的溶栓治疗，以往均采用经静脉滴注溶栓药物，其成功率低，治疗时间长，用药量大，并发症多。应用腔内介入治疗后，其成功率明显提高，由于增加了局部药物浓度，治疗时间短，提高溶栓速度，减少全身出血的并发症。但溶栓的时机对溶栓成功至关重要，新鲜血栓效果最好，本组7例急性发病者多数开通程度较大，4例单纯溶栓即达到治疗目的；通过对2例Fogarty导管取栓后再次血栓栓塞的病例分析，笔者认为此情况经导管动脉内溶栓有效，因为复发的血栓形成属于新鲜血栓，直接注入溶栓药物即可收到良好效果，另外Fogarty导管对血管壁有一定的损伤，亦不能无限制地多次实施。除2例完全闭塞的慢性病变未开通外，其余病例溶栓后均有不同程度开通，但其效果受闭塞血管长度和时间的影响。目前认为导引钢丝能否通过狭窄闭塞段动脉是PTA及血管内支架置放的先决条件，局部溶栓虽达不到完全解除狭窄，但可使其中的部分较新鲜血栓溶解，有助于导丝顺利通过血管闭塞段，提高治疗成功率；亦助于暴露动脉的基础狭窄；充分的溶栓治疗可以防止血栓经支架网眼突入血管腔，降低了术后支架内血流不畅和支架再狭窄的发生率。所以在PTA、支架置入或其他血管内介入治疗之前进行动脉内溶栓是有必要的，目前多作为一种重要的辅助措施，急性栓塞且无基础狭窄患者可单纯进行溶栓。在溶栓剂的选择方面，目前临床上常用的溶栓剂有尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(γt-pA)等，临床上首选尿激酶。γt-pA具有溶栓作用强、对血栓具有选择性、全身纤溶作用小等特点，但价格昂贵，并且临床上未见有大宗报道，故不作为首选。
   
    下肢动脉闭塞性病变多有血管本身基础疾病形成狭窄，即使急性动脉栓塞，其栓子多为心脏陈旧附壁栓子或粥样斑块，而溶栓药物对陈旧性血栓疗效很低，随着溶栓药剂量和溶栓时间的增加，局部和全身的并发症和死亡率也明显增加。单纯溶栓常难以彻底解除梗阻，在溶栓尽可能暴露原始狭窄基础上行PTA与内支架置入可从根本上达到治疗的目的。对于节段性病变，传统的方法是搭桥术或动脉内膜剥脱术，其手术创伤大，且后者常在短期内闭塞。PTA是通过加压的气囊压迫粥样斑块，使斑块壳受压破裂而扩张管腔；此外，动脉中层的弹力纤维、胶原纤维及平滑肌细胞等被过度伸展而使管腔扩大。管腔扩张后由于脉冲血流增强，一般不易再狭窄。球囊的大小根据狭窄段附近正常血管的直径和狭窄的长度选用，病变长度>7 cm对通畅率的影响较大，若在3 cm以下或多个1 cm左右的病变，单纯PTA的治疗即可获得良好的效果［2］，本组5例狭窄长度在3 cm以下的患者随访3年均未见复发，与之相符。PTA适合节段性狭窄病变，因为广泛性狭窄、闭塞病变，球囊导管多次分段扩张易造成血管损伤。与外科手术比较，其成功率高，操作简单，并发症少，具有可重复性。近年来，为了避免PTA后病变血管经扩张后弹性回缩和夹层撕裂，血管内支架问世并在临床广泛使用，支架放置已成为主—髂动脉闭塞(trans atlantic int-society consensus，TASC)Ⅰ型患者的首选治疗［3］。本组病例显示局部溶栓加常规球囊扩张后放置腔内血管支架能提高动脉闭塞性疾病的治疗效果，特别是对初次PTA治疗失败的下肢动脉闭塞疾病。卢成志等报道髂动脉PTA和支架术早期成功率达100%，临床随访（36±13）个月，再狭窄率仅2%［4］。报道［5~7］，PTA后支架置入联合治疗较之单纯PTA的初次开通率、技术成功率具有显著优势，但是联合治疗在远期疗效、远期通畅率上并没有提高；不同部位的下肢动脉病变疗效亦不同，髂动脉病变PTA及支架置入的近期疗效、远期通畅率以及再狭窄率均优于腹股沟以下动脉病变，股动脉支架置入后所引起的炎症反应也较髂动脉严重而广泛。由于血管内支架使用的材料几无生物活性，表面十分光滑，血小板不易黏附，因此局部常不导致血栓形成。根据支架释放的形式，有球囊扩张式和自行扩张式两种，此外，支架还可分为覆膜支架和裸支架两大类。广泛性（多平面多节段）闭塞患者，常需外科手术或与PTA、支架置入联合进行综合治疗，在此不做阐述。
   
    介入治疗下肢闭塞疾患无明显并发症，与外科成形术一样，面临的问题主要是病变血管的再狭窄。究其原因，早期因素主要有技术瑕疵、再通血流量太低或血液凝固性增高等，中期因素主要是再通血管内膜增生，而晚期主要是动脉粥样硬化继续的结果［2］。目前，药物辅助治疗主要是针对早期的血栓形成和中期的内膜增生，而对控制动脉粥样硬化还没有特别有效的方法。
   
    在下肢动脉闭塞性疾病的治疗中，以动脉溶栓、PTA及支架置入作为主要的介入治疗方法已显示出重要的价值，因其发病的原因、闭塞的时间及长度、程度均不尽相同，且易累及多平面下肢动脉，每个患者有其病变的特殊性，治疗方案也不尽相同。本组慢性病例溶栓后开通程度均较低，说明慢性血栓溶栓效果欠佳；PTA和内支架也不是无选择性的，其治疗效果受病变闭塞程度、长度、部位及流出道情况的限制，所以应结合患者自身特点寻找最合适的治疗方案。对于腔内介入治疗应掌握其适应证，Schneider等［8］确定的下肢动脉闭塞病变分级标准，可作为血管腔内介入治疗选择的：1级，适合；2级，可选择；3级，慎重；4级，不适合。详见表1。本组腔内介入治疗效果欠佳患者也多为3级以上病例。值得一提的是在改善肢体血液循环的同时，需有效兼顾全身相关疾病的治疗：降血脂、控制高血压、控制血糖、预防心脑血管疾病，提高生活质量和远期通畅率。   

［参考文献］

    1  颜荣华，肖恩华.下肢动脉闭塞性疾病的血管内介入治疗进展.介入放射学杂志，2005，14（2）：205-209.
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    3  Timaran CH，Prault TL，Stevens SL，et al.Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for TASC(Trans Atlantic Inter-Society Consensus)type B and type C iliac lesions.J Vasc Surg，2003，38(2):272-278.
    4  卢成志，David Ho，李玉光，等.髂动脉内支架植入术后临床及血管造影随访.介入放射学杂志，2002，11：182-183.
    5  Hassen-Khodja R，Sala F，Declemy S，et al.Value of stent placement during percutaneous transluminal angioplasty of the iliac arteries.J Cardiovasc Surg(Torino)，2001，42(3):369-374.
    6  Saxon RR，Coffman JM，Gooding JM，et al.Long-term Results of ePTFE stent-graft versus angioplasty in the femoropopliteal artery: single center experience from a prospective，randomized trial.J Vasc Interv Radiol，2003，14(3):303-311.
    7  Pozzi Mucelli F，Fisicaro M，Calderan L，et al.Percutaneous revascularization of femoropopliteal artery disease: PTA and PTA plus stent.Results after six years’ follow-up.Radiol Med(Torino)，2003，105(4):339-349.
    8  Schneider PA，Rutherford RB.Endovascular interventions in the management of chronic lower extremity ischemia.In:Rutherford.Vascular Surgery，5th.Philadelphia:saunders Co，2000，1035-1069.