攻击和暴力行为相关因素研究进展

【关键词】  攻击；暴力；精神疾病；个性；神经生化

　　　攻击和暴力行为的定义众说纷纭，有人从研究目的出发，仅从范围和类型上加以规定，而且各学科如司法精神病学、行为医学等对攻击和暴力行为的定义也各不相同，目前没有一个定义能被研究者一致接受。由于定义的不统一，使得各研究间缺乏可比性而妨碍了攻击和暴力行为的进一步研究。目前在理论上为多数研究者所接受的定义是Baron（1977）提出的：攻击是任何形式的有目的的伤害另一生物体而为该生物体所不愿接受的行为；攻击的极端形式称暴力行为。杨权教授（2001）也明确提到：攻击和暴力不是精神病学概念,而是社会学概念,暴力代表攻击的最严重的一端；攻击和暴力也不是精神症状,因为很多攻击和暴力事件都是由正常人所为；即使由精神病患者所为的攻击或暴力也可能是在精神症状的影响下发生的。攻击和暴力行为十分常见，弗洛伊德看到攻击和暴力行为的普遍性,曾认为攻击和暴力行为是人类的本能。攻击和暴力行为虽较常见，但人们似乎特别注意精神病患者的攻击和暴力事件，也确有证据表明精神病患者更可能发生暴力或攻击行为,精神病患者的攻击和暴力行为的目的不同于正常人，正常人施行攻击和暴力行为为自己的利益所驱动,精神病患者则可能是受幻觉、妄想或其它思维障碍等病态的影响,或者是为了防卫,或者根本没有目的,只是一种突然产生的冲动行为。精神病患者所谓的攻击行为都是躯体攻击,因此实际上也就是暴力行为。现就攻击和暴力行为相关因素的研究结合以前的有关做如下综述。

　　1 攻击和暴力行为相关的精神疾病及精神症状研究

　　一般来说，不同诊断的精神障碍患者攻击和暴力行为的发生率、严重性、针对性和发生年龄也各不相同。在精神病学领域有关文献中，较为一致的结论是精神分裂症患者的攻击和暴力行为发生率最高，约占患者总人数的10%左右［1，2］。Menachem等（1986）了13个有关精神障碍诊断类型与攻击行为发生率的研究，也发现以精神分裂症攻击和暴力行为发生率最高；其次是人格障碍和脑器质性综合征。酒和药物滥用的患者在住院环境下较少发生攻击和暴力行为，常在院外发生攻击和暴力行为。重型情感障碍尤其躁狂发作时，攻击和暴力行为罕见，Craig的解释是躁狂患者保留了部分冲动控制力。Schipkowenski也发现在躁狂患者的攻击行为中，暴力程度越严重，发生的可能性越小。总之，精神病人的攻击和暴力行为常难以精确统计，不仅是由于精神病人的攻击行为较非精神病人更难统计，而且还由于他们有精神病得到了社会的谅解而没有被识别和记录。

　　目前一致认同精神病人的攻击行为与精神病性症状密切相关，尤其是幻觉与妄想。Jardiffk（1980）的研究就明确提出住院精神病人的攻击行为与幻觉、妄想、情感不适切以及怪异行为有关。国内谢斌［3］（1993）前瞻性研究了134例住院精神分裂症患者的攻击行为，发现命令性幻听、被害妄想与攻击行为显著相关；甘景梨等［4］（1996）在精神分裂症攻击行为的对照研究中得出类似的结论。崔宇、陈彦方等［5］（1997）在住院精神分裂症病人伤人行为的对照分析中用"住院病人危险行为简易量表"评定1030例病人住院第1周的伤人行为。对伤人行为组104例与无伤人行为组926例研究得出导致攻击和暴力行为的因素是：幻觉、妄想、猜疑、敌意情绪、发泄、激惹、工作人员态度不当等。另外Palmstieena（1989）用BPRS对38例急性强制性入院的精神病人进行测定，发现除敌对猜疑、焦虑外，夸大因子分较低也与攻击行为有关。近年来也有些研究者用BPRS的敌对猜疑、思维障碍、激活性、焦虑、抑郁等因子研究住院精神病人的攻击行为因素，提出尤其是敌对猜疑与攻击行为更甚。其他一些同类研究虽然研究方法各异，但基本上都支持上述结论。但Yesavage等认为上述因子的综合作用较敌对猜疑因子对住院精神病人的攻击行为更有预测价值。综上研究唯一的不足是研究对象均基于对住院精神病人的观察研究，因为的环境以及医护等因素均对攻击行为的发生形成重要的影响［6］，故其他环境中精神病人相关精神症状对攻击行为的影响有待进一步研究。

　　2 攻击和暴力行为相关的个性特征研究

　　Shoham（1989）等基于对罪犯的个性研究，应用Cattell个性问卷测定了60例暴力犯罪者，以寻找特定的犯罪人格；并与非暴力犯罪者相对照，发现攻击个体及暴力犯罪者有以下个性特征：多疑，固执，缺乏同情心与社会责任感，情绪不稳定，喜寻求刺激，缺乏自信与自尊，应付现实能力与人际交往能力差。Eysenck（1985）总结文献后发现：几乎所有研究提示反社会人格与青少年犯罪者在EPQ中P分显著升高，国内马丽霞［7］等通过研究也得出相同结论。多数研究也提示反社会人格者E分和N分升高，表明这些人易冲动，自控力差，焦虑紧张，不关心他人，缺乏同情心和内疚感，不害怕惩罚等。但Perez（1983）考虑到监狱环境对N分的影响，认为N分升高主要是监狱环境造成，但采用自评方式评定犯罪行为，N分与犯罪间的正相关关系会变得明显，并认为E和（或）P分升高的个体具有冲动、冒险和寻求刺激的特征，从而导致反社会行为。综上提示有寻求强烈刺激素质的个体更易违背社会常规，从而出现攻击和暴力行为，甚至犯罪。

　　Mungas（1984）的MMPI研究发现：被测者F、Pd、Ma量表分显著升高，对攻击和暴力行为有较好的预测价值，并认为：Pd分增高提示个体冲动，好攻击，也反映攻击行为史；F分表明对主观痛苦的感受性增强，Ma分表明警觉度高，对外应激敏感，这些因素加在一起就降低了个体对冲动的控制能力，而成为攻击和暴力行为者的人格基础。国内谢斌对住院精神分裂症的危险行为进行研究发现，具有攻击行为的个体F、K、L、Pd、Ma分高于对照组，尤其是F、Pd较为突出。王小平等［8］（1995）通过对攻击性精神分裂症患者MMPI对照研究结果表明：精神分裂症患者攻击组F、D、Pd、Sc、Si、MAS明显高于非攻击组。这都与Mungas的结论类似。总之，寻求强烈刺激及对冲动的控制能力较弱的个体易出现攻击暴力行为，当然尚需考虑环境因素等的相互影响。

　　3 攻击和暴力行为相关的神经生化研究

　　神经生化与攻击暴力行为关系密切，如乙酰胆碱、GABA、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5HT）等。灵长类动物的群体是研究5HT与社会支配和攻击行为的一个主要对象。群体中处于支配地位的公猴显示全血或血小板中的5HT水平升高，脑脊液（CSF）中5羟吲哚醋酸（5HIAA）较高，导致他们在群体中获得较高的社会支配地位。相反，CSF中5HIAA水平低与青壮年公猴的攻击行为、采取冒险行为有关。较有意义的是发现人类攻击行为神经生化与灵长类动物群体类似，CSF中5HIAA水平低也与攻击行为有关。Brown（1979，1982）曾两次研究均发现攻击行为与5HIAA水平呈负相关，并于1990年综述了80年代的同类研究亦支持上述结论。Virkkunen等（1994）对43例暴力犯罪、15例非暴力犯罪和21例健康自愿者进行研究，发现CSF中5HIAA水平在冲动犯罪组较对照组低，提示中枢5HT系统功能低下可能是攻击和暴力行为者的生物学基础。另外国内亦有研究［9］提示血清胆固醇浓度偏低可能因影响脑内5HT浓度而导致精神分裂症患者的攻击和暴力行为,但该结论因为研究条件及研究对象的局限性尚需进一步证实。对人类有关神经生化研究较多的主要是测定外周的儿茶酚胺。众多报道［10］提示锂盐的抗攻击作用可能因为它含血清素物质，也可能因为儿茶酚胺的作用。Woodman（1977）通过对司法精神病学的慢性精神病罪犯及反社会人格障碍群体进行研究，发现去甲肾上腺素和肾上腺素均明显升高。Liberg等（1978）通过对应激状态下反社会人格障碍个体的研究，得出去甲肾上腺素及去甲肾上腺素/肾上腺素比率升高损害了个体对预期惩罚的恐惧反应而易导致攻击和暴力行为。

　　4 攻击和暴力行为相关的遗传学及内分泌研究

　　六十年代末期通过XYY即超雄综合征的发现，有些研究者以为找到了攻击行为的遗传学基础，然而进一步研究发现XYY染色体异常的男性极为罕见，即使XYY个体也没有特定的暴力倾向，尽管如此尚不能否定攻击行为存在遗传素质。如在精神病人群当中，国内周思［11］（2000）曾对有凶杀行为的72例男性精神分裂症患者的染色体研究发现具有长Y染色体的频率为19.44%，提示在精神疾病当中有凶杀行为的精神分裂症患者有长Y倾向，其出现长Y染色体的频率远高于正常人群，但长Y染色体与凶杀行为是否有关联还需进一步探讨；袁祯国［12］（1998）对具有凶杀行为的精神分裂症患者Y染色体研究后得出长Y的出现频率为16.7%，与周宪庭［13］及沈婉英［14］研究的正常汉族男性长Y出现的频率17.5%、13.81%相当。综上所述表明攻击和暴力行为有一定的遗传基础，有研究者认为其作用较局限，也无特异性。但在精神疾病人群当中攻击和暴力行为遗传学应引起足够的重视。

　　目前普遍认为雄性激素尤其是睾丸酮与攻击行为的形成与表达有密切关系。诸多文献亦有相关报道，如Svensson（1980）研究报道早年有暴力犯罪史的男性睾丸酮水平升高、男性攻击行为多于女性、阉割性犯罪男性可减少重新犯罪等均提示睾丸酮水平与攻击行为密切相关；Mattii Virkkunen（1994）发现反社会人格障碍个体中CSF睾丸酮水平高于正常,也提示雄性激素对攻击行为的产生起一定作用。促肾上腺皮质激素分泌减少也可能与攻击行为有关。而Sheilagh等认为内分泌系统主要是对低等哺乳动物的攻击行为影响作用较强，对灵长类尤其是人类则变得越来越弱。Olwens（1986）综合性的提出了复杂径路模式，即多因素综合作用导致了攻击和暴力行为，由此可见不仅激素水平起一定的作用，而且人际关系、环境和情境因素在攻击和暴力行为的发生与表达中亦有重要影响。

　　5 攻击和暴力行为相关的脑损害、脑电生理改变研究

　　脑损害与攻击行为间的关系较复杂，且损伤后的行为改变也是多方面的。有关研究证明大脑某些区域被破坏或部分破坏或被肿瘤、其他疾病损伤侵害可导致攻击和暴力行为；如Mark等（1970）用微电极植于癫痫病人的杏仁核导致了暴力行为。Shanlk等（1981）的研究表明在有反复暴力犯罪的人群中脑外伤史多于对照组。另外多动症也被认为是中枢神经系统轻微损害所致，Hechtman等（1984）的随访研究提示成年人的反社会人格障碍与儿童时的多动症有关。其他一些有关研究的结果也提示脑损害与攻击暴力行为的发生有一定的联系。

　　攻击和暴力行为个体脑电活动研究曾集中在脑电图的异常率和类型，其研究对象主要是关在监狱或精神病院的罪犯。大多研究提示攻击行为个体脑电图异常率高于正常组，且以慢波改变为主。Silverman（1943，1944）的研究发现，精神病人犯罪者脑电图异常率为75%，异常类型也以慢波为主。目前多数研究支持上述结论。Winkler和Kove（1962）发现凶杀犯的脑电图异常率为24%。Sayed等（1969）报道，精神病人杀人犯的脑电图异常率为60%，而对照组是16%。Hill（1952）研究了80例住院的精神病犯罪者，以及上述Sayed等的研究均提示攻击个体脑电图异常类型以慢波为主，国内沈祥安［15］（1994）通过对67例有暴力行为的精神分裂症患者脑电地形图的研究也得出类似的结论，慢波（θ波、δ波）均显著多于无暴力行为者。Willams(1969)发现习惯性攻击行为组脑电图异常率为65%，非攻击对照组脑电图异常率为12%，异常集中在两个半球前颞叶。Killey（1979）的研究也提示脑电图异常50%定位于颞叶，主要是右侧。但总的来说攻击行为者脑电图异常率高于正常人群，但脑电图异常是攻击行为的原因或直接后果还是受到其他因素如脑弥漫性损伤、药物等因素的影响有待进一步研究。

　　目前利用脑诱发电位对精神分裂症患者的攻击行为的研究进入一个新阶段，发现有反复冲动性暴力行为的精神分裂症患者除有一般精神分裂症的神经电生理异常外，还存在特殊的或者更严重的脑诱发电位（BEP）异常。谢斌［16］（1993）前瞻性研究了134例精神分裂症患者的攻击行为，发现攻击组比对照组更多的存在BEP的异常，且程度也较严重，于2001年在精神分裂症患者攻击行为与体感诱发电位的论著中进一步分析BEP中体感诱发电位（SEP）异常与精神分裂症患者冲动性暴力攻击行为之间的关系，研究结果显示有暴力攻击组在Cz脑区的SEPP2波幅较对照组明显增高，C3、Cz、C4脑区的P2潜伏期则较对照组明显缩短，C3脑区（左侧）的SEP潜伏期缩短与言语攻击、对财物的攻击、尤其是与对他人的体力攻击明显相关，而Cz脑区和C3脑区的SEP波幅增高则可能主要与程度较轻的言语、财物攻击等相关，故可推出精神分裂症患者SEP的潜伏期缩短更容易表现出严重的或反复的冲动性暴力行为［17］。姜小琴［18］（2001）在精神分裂症攻击行为脑诱发电位对照研究论著中指出，在F2和P2脑区研究组的P300潜伏期较对照组延长；对SEP、P2比较发现研究组在C3、C2、C4脑区潜伏期均较对照组缩短，同时在C2脑区波幅较对照组明显增高，提示精神分裂症有攻击行为的患者信息选择过程可能受到干扰，根据有关信息内容做出适当反映的能力可能受损；对ABR的比较发现，研究组C4脑区波Ⅲ的绝对潜伏期和P2脑区波V的绝对潜伏期均较对照组明显延长，提示精神分裂症有攻击行为患者在上述脑区可能存在某种与内源性有关的、相对恒定的脑功能改变。但上述研究样本均存在偏小的缺点，尚需通过扩大样本的随访研究进一步证实。

　　6 小结

　　综上所述，精神疾病中以精神分裂症患者的暴力攻击行为发生率最高，常在幻觉、妄想支配下产生攻击暴力行为，危害极大。暴力攻击行为与患者的个性特征、神经生化、遗传、内分泌、脑损害及脑电生理改变等诸多因素相关，充分了解这些因素对于精神病患者暴力攻击行为的预防、治疗及护理均有一定的指导意义。

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