羟乙基淀粉130/0.4血液稀释对断指再植患者血液流变学和微循环的影响

                  作者：牛纪元，姚立农，孙绪德，张晓峰，杨永慧，刘晓峰，柴伟

【关键词】  血液稀释

    Effect of acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 on  hemorheology and microcirculation in patients with finger replantation

　　【Abstract】　AIM: To observe the changes of  hemorheology and microcirculation in patients with finger replantation after acute  hypervolemic hemodilution (AHHD) using hydroxyethyl starch(HES, 130/0.4). METHODS:  Forty patients(ASAⅠⅡ) were randomly divided into 2 groups (n=20 per group) and received intravenous infusion of HES (130/0.4) and Ringers solution before operation to make Hct decrease to 30% . Anaesthetic method was continuous interscalene brachial plexus block. During operation, only Ringers solution was used. After vascular anastomosis and blood reflowing, the microcirculation was observed and compared  in the 2 groups  and  hemorheology index was measured before and after operation. RESULTS: The whole blood viscosity, Hct, capillary filling time and platelet aggregation rate margin in HES  (130/0.4) group were significantly less than those in the control group (P<0.05) . SPO2  was higher than that in Ringers solution group (P<0.05). CONCLUSION: AHHD with HES (130/0.4) can effectively maintain a stable hemodynamic status, improve the perfusion of microcirculation and local oxygen supply and promote the success rate of  finger replantation.

　　【Keywords】 hetastarch 130/0.4;  hemodilution; replantation; fingers; hemorheology ; microcirculation

　　【摘要】  目的： 探讨羟乙基淀粉130/0.4高容量血液稀释对断指再植患者血液流变学和微循环的影响. 方法： 对40例ASA Ⅰ~Ⅱ患者随机分为万汶组(n=20)和对照组即平衡盐组(n=20),手术前扩容至Hct 30%. 麻醉方法均为肌间沟臂丛神经阻滞. 术中液体维持用平衡盐. 血管吻合开放血流后比较两组血运微循环情况,手术开始时和结束时检测血液流变学指标. 结果：  万汶组AHHD后全血低切黏度、高切黏度、红细胞比容、血小板黏附率明显低于对照组(P<0.05)；血管吻合后微循环指标万汶组的毛细血管充盈时间明显低于对照组,SPO2高于对照组(P<0.05).  结论： 羟乙基淀粉130/0.4术前AHHD可以明显改善血液流变学状态，有利于微循环灌注,改善局部氧供，提高术中断指再植的成活.

　　【关键词】 羟乙基淀粉130/0.4；血液稀释；再植术；指；血液流变学；微循环

　　0引言

　　新型60 g/L羟乙基淀粉(HES130/0.4,万汶)是目前容量的有效血浆代用品,具有中分子量低取代级的特性，其高效扩容,以及改善血液流变学的特性促进了临床治疗的应用.断指再植的成活是受多因素影响的. 当患者在血容量不足状态下必然导致组织灌流不足，血液浓缩，血黏稠度增加；使红细胞和血小板容易发生凝集，易导致吻合口的栓塞. 同时由于组织血流灌注不足所引起的代谢障碍和细胞受损必然引起微循环的改变，往往导致断指延迟再植. 我们观察羟乙基淀粉130/0.4(万汶)AHHD对断指再植术血管吻合的患者血运再通后血液流变学和微循环的的影响,为羟乙基淀粉130/0.4在肢体离断缺血后改善血液流变学和血管微循环提供进一步的临床依据.

　　1对象和方法

　　1.1对象选择急诊手外伤,需要行离断指端吻合患者40（男33，女7）例；年龄18～55岁；体质量45~80 kg.  ASA分类Ⅰ~Ⅱ级，术前心肺功能正常，肝肾，凝血功能正常. Hct>35%,失血量<500 mL. 随机分为万汶组(A 组，20例)，术前输注60 g/L羟乙基淀粉130/0.4；对照组 (B组，20例)，术前输注平衡液.  两组术者、血管吻合条件相同.

　　1.2方法采取肌间沟臂丛神经阻滞，局麻药为7.5 mL/L布比卡因10   mL和20 mL/L 利多卡因10 mL配成含1∶200 000 NE的1∶1混合液. 术前均测定HCT,并且以300 mL/L Hct为扩容后比容. 血液稀释扩容公式为： 扩容量(V)mL=［Hct (扩容前值)-Hct(扩容后值)/Hct (扩容前值)×7%×体质量(kg)×1000.  扩溶液均以20 mL/(kg・h)的速率输入. AHHD 实施过程中监测HR, BP, Hct(扩容值)等指标.  达300 mL/L Hct后余量以平衡液补充，以10 mL/(kg・h)进行维持.两组术中均未输血,扩溶液在30 min内输完,各组采血均为肘静脉血. 手术时间在2~6 h之内完成. 检测指标： ① 采用R80A型全自动血液黏度仪检测血液流变学指标. 采血时间： 分别于扩容前 、手术开始时,手术结束时采血. 检测项目：全血高切黏度、全血低切黏度、 血浆黏度、红细胞比容、血小板黏附率.  ② 血管吻合完毕开放血流后监测远端张力、颜色(红润为正常)、被吻合血管末端与对侧正常皮肤温度差及毛细血管充盈时间，吻合血管指端血氧饱和度.

　　统计学处理： 采用 SPSS13.0软件进行分析, 计量数据以x±s表示, 组内比较用随机区组方差分析，组间比较对前后差值进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异显著,有统计学意义.

　　2结果

　　2.1两组一般情况两组患者年龄、体质量、性别、ASA分级及手术时间比较无显著差异（表1）.

　　表1两组一般情况(略)

　　2.2两组血流变学指标两组血液流变学指标在扩容前无显著差别(P>0.05). 在手术开始时,万汶组全血低切黏度、高切黏度、红细胞比容、血小板黏附率明显低于扩容前和对照组（P<0.05,表2）.
 
　　2.3两组血管吻合后的微循环指标万汶组AHHD后吻合血管指端毛细血管充盈时间明显低于对照组，皮肤温度和吻合血管指端的SPO2均高于对照组 (P<0.05,表3).

　　表2两组血液流变学指标(略)

　　aP<0.05 vs扩容前， bP<0.05 vs对照组.

　　表3两组血管吻合后的微循环指标(略)

　　aP<0.05 vs对照组.

　　新一代羟乙基淀粉(130/0.4)万汶，是中分子羟乙基淀粉制剂,与容量的上一代产品贺斯比较优化了分子量和分子量分布、降低取代级和改变取代方式（C2/C6）,使其达到更加完善的临床应用, 并且具有独特的安全扩容、改善微循环、防堵毛细血管渗漏等功能［1,3］. 手外伤断指患者由于创伤、失血、精神紧张、手术等刺激因素，使机体产生应激反应，使血液的凝固性增高，血管收缩，必然引起血液流变学的改变。虽然通过血小板的黏附及各种凝血因子的释放，促进血液凝固作用，这是机体对出血的一种防御反应，但是由于失血、麻醉、禁饮食，长时间手术等原因往往造成患者的血容量不足和血液浓缩，引起红细胞比容、全血黏度等指标明显升高，而且术时，由于组织破坏和挤压，大量组织因子进入血液往往引起机体高凝状态［2］ . 另外，离体断指组织缺血并可造成血管内皮损伤，血管吻合处血流变为涡流，以上因素使血小板易在血管吻合处附着形成血栓，势必影响断指再植的微循环血运，从而影响断指的成活［4］.
 
　　本研究结果表明，羟乙基淀粉130/0.4 AHHD可降低全血黏度，降低红细胞聚集性，减少血管阻力，改善血液的凝固状态［5］. 全血黏度降低还可以加快局部血流速率，减少局部代谢产物，缓解血管痉挛，有利于改善吻合血管血运. 而且AHHD致Hct下降，血液的黏稠度明显下降，红细胞在血液中保持悬浮，易于通过微循环［6］. 同时心排血量增加代偿了动脉血氧含量的下降,AHHD时氧离曲线右移，向组织释放氧增加. 万汶组与对照组在血管吻合后微循环的指标比较有显著差异，正说明万汶安全扩容不仅保持有效血压使血管快速充盈，血液流动加快，局部皮温升高，能够防止血栓的形成，提高术中断指再植的成活［6-7］. 而且万汶进行血液稀释Hct至30%时对患者心、肾功能均无影响,并且无一患者出现不适及过敏现象. 所以,羟乙基淀粉130/0.4可安全扩容,防堵毛细血管漏, 改善肢体离断缺血后的血液流变学状态和血管微循环.

　　【】

　　［1］ Entholzner EK, Miklke LL, Calatzis AN, et al. Coagulation effects of a recently developed hydroxyethyl starch (HES 130/0.4) compared to hydroxyethyl starches with higher molecular weight ［J］. Acta Anaesthesiol Scand, 2000,44:1116-1121.
　　
　　［2］郭晓丽,葛衡江,刘怀琼. 羟乙基淀粉(200/0.5)对血液流变学的影响［J］. 中华麻醉学杂志,2001,22(2):87-90.

　　［3］ Langeron O,  Doelberg M,  Coriat P, et al. Voluven  a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5 ［J］.  Anesth. Analg, 2001,92(4):855-858.

　　［4］ 付辛荣, 王捧寿, 励刚. 创伤患者血液流变学变化30例临床观察［J］. 中华微循环，2004,8(4):255-257.

　　［5］ Philippe J, Stefan G, Rudi DP,  et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus modified fluid gelatin for volume expansion in cardiac surgery patients: the effects on perioperative bleeding and transfusion need ［J］. Anesth. Analg, 2005,101(9):629-634.

　　［6］ Thomas AN,  Fischler L,  Mark M,  et al. The Influence of two different hydroxyethyl starch Solutions (6% HES 130/0.4 and 200/0.5) on blood viscosity ［J］. Anesth. Analg,  2005,100(6):1773-1780.

　　［7］ Juliane K, David A,  Rossaint R, et al. Albumin and hydroxyethyl starch 130 kDa/0.4 improve filter clearance and haemocompatibility in haemoand　plasmafiltrationan in vitro study ［J］. Nephrol Dial Transplant, 2005,20(5):1922-1931.