持续皮下胰岛素输注在糖尿病患者围手术期应用价值的评估
【关键词】 胰岛素；注射,皮下；手术期间
Value of continuous subcutaneous insulin infusion during perioperation of diaketic patients
【Abstract】 AIM: To assess the effect of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) during perioperation in diabetic patients. METHODS: Eightyseven diabetic patients in perioperation who need insulin therapy were randomly divided into CSII group (n=46, 2 T1DM and 44 T2DM) and multiple subcutaneous insulin infusion (MSII) group (n=41, 3 T1DM and 38 T2DM). The target of blood glucose control was 3.9-7.9 mmol/L. The time of blood glucose for achieving the target, and preoperative preparation time, length of stay, success rate of preoperative blood glucose control, glucose level at 3 rd day of insulin treatment, expense for preoperative glucose control and total expense of hospitalization were compared between the 2 groups. RESULTS: The time of blood glucose for achieving the target in CSII group［(2.2±1.6)d］was shorter than that in MSII group［(8.5±4.8) d, P<0.01］;the time of preoperative preparation in CSII group ［(4.6±3.2) d］ was shorter than that in MSII group ［(11.8±6.8) d, P<0.01］; the length of stay in CSII group［(19.6±9.4) d］was also shorter than that in MSII ［(26.2±10.0) d, P<0.01］;the success rate of preoperative blood glucose control in CSII group was 85.4%, higher than that in MSII (53.2%, P<0.01). Fasting glucose level at 3 rd day of insulin treatment in CSII group ［(7.5±1.8) mmol/L］ was lower than that in MSII ［(10.5±2.6) mmol/L, P<0.01］. All of above results proved that CSII could help to obtain better glucose control. Although expense for preoperative glucose control in CSII group ［(867.9±574.4) RMB］ was higher than that in MSII ［(497.9±283.6) RMB, P<0.01］, total expense of hospitalization in CSII group ［(25007±18048) RMB］ was almost as much as that in MSII ［(24919±21617)RMB, P>0.05). CONCLUSION: The application of CSII in preoperation of diabetic patients can bring better glucose control and shorten hospitalization time, therefore the total expense of hospitalization is not increased.
【Keywords】 insulin; injections subcutaneous; intraoperative period
【摘要】 目的： 评估持续皮下输注胰岛素(CSII)在围手术期糖尿病患者中的降糖效果和医疗学指标. 方法： 胰岛素的围手术期糖尿病患者87例，随机分为CSII组（46例，T1 DM 2例，T2 DM 44例）和胰岛素分次皮下注射(MSII)组(41例，T1 DM 3例，T2 DM 38例)；2组靶血糖值为3.9~7.9 mmol/L. 观察2组的血糖达标时间、术前准备时间、住院日、术前血糖达标率、治疗3d时血糖水平以及术前降糖费用和住院总费用. 结果： CSII和MSII 2组间的血糖达标时间（d,2.2±1.6 vs 8.5±4.8, P<0.01），术前准备时间（d,4.6±3.2 vs 11.8±6.8, P<0.01），住院日（d, 19.6±9.4 vs 26.2±10.0, P<0.01），术前血糖达标率（85.4% vs 53.2%, P<0.01）、治疗3d时空腹血糖水平［(7.5±1.8) mmol/L vs (10.5±2.6) mmol/L, P<0.01］，CSII组在降糖方面明显优于MSII组，CSII组的术前降糖费用高于MSII组（元，867.9±574.4 vs 497.9±283.6, P<0.01），但2组间的住院总费用（元，25007±18048 vs 24919±21617, P>0.05）无差异. 结论： 糖尿病患者围手术期进行持续皮下胰岛素输注，在不增加住院总费用的基础上可带来更好的血糖控制，并缩短住院时间.
【关键词】 胰岛素；注射，皮下；手术期间
0引言
随着糖尿病患病率的不断增高，因各种疾病而需手术治疗的糖尿病患者也日渐增多. 这一部分患者术前准备、术中处理及术后康复等过程相对复杂，往往导致患者术前准备时间及住院时间延长，住院费用明显高于非糖尿病患者［1］. 而且，患者围手术期血糖控制程度直接影响着手术治疗的预后. 在经济欠发达的西北地区，有些患者因术前血糖难以达标，或治疗费用增加而丧失了手术机会. 因此，加强糖尿病患者围手术期血糖控制、节约医疗开支，是一个值得关注的课题. 为了解西北地区围手术期糖尿病患者的有效降糖方法和降糖相关的医疗经济学指标，本文对我院手术科室住院糖尿病患者应用持续皮下胰岛素输注 (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)，胰岛素分次皮下注射 (multiple subcutaneous insulin injection, MSII)进行胰岛素治疗的主要血糖控制指标和医疗费用指标进行了分析.
1对象和方法
1.1对象200206/200408西京各手术科室住院糖尿病患者87例，空腹血糖≥10 mmol/L，术前可正常进食. 无心梗病史、无酮症、发热、心功不全等合并症，肝肾功正常. 将患者随机分为CSII组、MSII组. CSII组46例（男18例，女28例），其中T1 DM 2例，T2 DM 44例，年龄（58.7±12.4）岁，病程（55.5±67.2）mo； MSII组41例（男21例，女20例），其中T1 DM 3例，T2 DM 38例，年龄(56.4±10.9)岁，病程(54.6±65.7) mo；两组性别、年龄、病程无差异，外科疾患的病程和严重程度亦无差异.
1.2方法
1.2.1胰岛素给药方法CSII组采用韩国丹纳胰岛素泵经皮下输注丹麦产ASPART人胰岛素类似物. MSII组应用丹麦产诺和灵R胰岛素，采用专用注射器分别于三餐前皮下注射，空腹血糖控制不达标者于睡前加用诺和灵N.
1.2.2初始剂量2组患者均由内分泌专科医生制定初始剂量，主要患者年龄、体重、血糖水平、前期治疗方案等. CSII组首日剂量40%~50%以基础量形式输注，50%~60%以餐前大剂量形式输注. 此后视血糖水平由专科医生调整.
1.2.3血糖的监测血糖监测应用美国强生稳步血糖仪. 所有患者治疗前监测空腹及三餐后2h血糖作为胰岛素初始剂量的依据. 开始治疗后两组均每日监测8次血糖（餐前、餐后2 h, 22：00，3：00）；根据血糖调整胰岛素剂量. 两组均以空腹血糖在3.9~7.9 mmol/L为血糖控制靶目标.
1.2.4费用的CSII组术前降糖费用＝（CSII日费用＋胰岛素单价/每支胰岛素使用日数）×术前准备时间＋胰岛素泵耗材费用＋血糖监测费用; MSII组术前降糖费用＝（MSII次注射费用×日注射次数＋胰岛素单价/每支胰岛素使用日数）×术前准备时间＋血糖监测费用. 降糖相关费用及住院总费用均以实际费用计算.
统计学处理： 计量资料采用x±s表示，统计计算采用SPSS10.0软件进行. 组间比较采用t检验，血糖达标时间、费用的组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验. P<0.05认为有统计学意义.
2结果
2.1血糖控制指标以空腹血糖3.9~7.9 mmol/L为控制靶目标时，CSII组和MSII组的术前血糖达标率分别为85.4%和 53.2 %，（P<0.01）. 两组前空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)，早餐后2h血糖(postprandial blood glucose, PBG )均无显著性差异，治疗3d时，CSII组血糖明显低于MSII组(表1).
表1治疗前后血糖水平（略）
aP<0.05 vs CSII, bP<0.01 vs CSII．
2.2血糖达标时间、术前准备时间、住院时间CSII组的血糖达标时间、术前准备时间、住院时间较MSII组明显缩短(表2).
表2血糖达标时间、术前准备时间、住院时间（略）
aP<0.01 vs CSII.
2.3费用分析CSII组的术前降糖费用高于MSII组（元，867.9±574.4 vs 497.9±283.6, P<0.01），但2组间的住院总费用（元，25007±18048 vs 24919±21617, P>0.05）无差异.
3讨论
随着糖尿病患病率的增高、外科手术年龄范围的扩大，糖尿病作为一种合并症进入外科的机会越来越多［1］. 这中间除部分患者代谢状况较好，术前血糖控制相对简单外，还有相当数量患者的糖代谢乃至其他多种代谢的状况均差，致使其手术的复杂性和风险性明显增加，并使住院时间延长、住院费用增加. 一般认为，由于手术、麻醉的应激和术前焦虑等因素的存在，中等以上手术的围手术期须进行胰岛素治疗［2］. 目前常用的强化胰岛素治疗的方法有MSII和CSII，其中应用胰岛素泵进行CSII治疗，除了餐前负荷量外，尚可持续24h向体内小剂量输注胰岛素，补充基础胰岛素的不足，抑制餐间高血糖；同时可通过多个时段不同胰岛素输注速率的设定，满足个体对胰岛素需求的差异，是一种模拟生理性胰岛素分泌的给药方式［3］. 糖尿病患者在围手术期进行CSII治疗，与应用MSII治疗相比，可使术前血糖达标率由53.2%提高到85.4%，血糖达标所需时间由8.5 d缩短至2.2 d，术前准备时间由11.8 d缩短至4.6 d，住院时间由26.2 d缩短至19.6 d. 尽管直接用于降糖的费用较MSII上升约1.7倍，但两者的医疗总费用基本一致.
在对患者进行良好的同时，进行长期CSII治疗，可改善MSII时患者的血糖控制不良状况，使糖化血红蛋白进一步下降，同时减少低血糖的发生率［4］. 在年幼儿童中同样证实，CSII是一种安全有效的胰岛素注射方式［5］. Feltbower等［6］观察到，进行CSII长期治疗，每位患者每年控制血糖所需费用有所增加，明显高于MSII；但由于CSII改善血糖控制、延缓并发症的效果优于MSII，最终因糖尿病并发症的减少而降低糖尿病治疗的总体费用［7］. 在对糖尿病患者进行围手术期的短期降糖治疗过程中，在不增加医疗总费用的情况下，可明显提高术前血糖达标率，提供更为理想的代谢控制状况，缩短术前准备时间、住院时间，从而更加有效地利用有限的卫生资源.
【】
［1］ 胡绍文，郭瑞林，童光焕. 实用糖尿病学［M］. 北京： 人民军医出版社，2003：470-471.
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［3］Lassmannvague V, Guerci B, HanaireBroutin H. Insulin pumps (portable pump for subcutaneous perfusion of insulin)［J］. Diabetes Metab, 1995,21:373.
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［5］ Wilson DM, Buckingham BA, Kunselman EL, et al. A towcenter randomized controlled feasibility trial of insulin pump therapy in young children with diabetes［J］. Diabetes Care, 2005,28(1):15-19.
［6］ Feltbower RG, Campbell FM, Bodansky HJ, et al. Insulin pump therapy in childhood diabetesCost implications for primary care trusts［J］. Diabetic Med, 2006,23(1):86-89.
［7］ Roze S, Valentine WJ, Zakrzewgka KE, et al. Healtheconomic comparison of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injection for the treatment of type 1 diabetes in the UK ［J］. Diabetic Med, 2005,22(9):1239-1245.
