肝移植术后并发症的介入治疗
［关键词］ 肝移植;狭窄;血栓形成;介入治疗
The Preliminary Experience of Interventional Therapy for Hepatic Arterial Complications After Liver Transplantation
Abstract： Objective To study the interventional therapy for hepaticarterial complications after liver transplantation. Methods To summarize the preliminary experience of interventional therapy for the patient after liver transplantation who suffered from late hepatopathy andhepatocarcinoma . Five patients with hepatic arterial stenosis (HAS) or hepatic arterial thrombosis( HAT) after liver transplantation were treated by percutaneous transluminal angioplasty(PTA),transarterial thrombolysis and stent graft placement. Results The symptoms of two patients with HAS was relieved by percutaneous transluminal angioplasty even though stent graft was placed in one patient with hepatic arterial anastomosis hemorrhage. Immediate blood flow of hepatic artery was restored in three patients with HAT after treating by transarterial thrombolysis. Conclusion Interventional therapy is an effective modality for hepatic arterial stenosis and thrombosis after liver transplantation but they must be performed cautiously to avoid hemorrhagic complications.It is of great value for the diagnosis and treatment of complications in early stage after liver transplantation.Key words：Liver transplantation;Stenosis;Thrombosis;Interventional therapy
肝脏移植是终末期肝病及肝癌治疗的重要手段,具有良好的应用前景。自1963年Starzl实行世界上首例人体肝移植术以来,肝脏移植技术有了相当的,肝移植患者的术后生存率逐步提高［1］。介入技术对术后并发症的治疗也极其重要。本文就肝移植术后并发症的介入治疗进行了探讨。
1 材料与方法
1.1 病例资料 2002年1月至2006年9月对40例终末期肝病及肝癌患者行同种异体肝移植,其中诊断肝硬化合并肝癌7例,其余33例均为肝硬化门脉高压患者。术后行血管造影及介入治疗5例。证实肝动脉主干内血栓形成、闭塞3例,肝动脉狭窄2例。5例患者中男4例,女1例,年龄42岁～57岁，其中肝癌患者2例,肝硬化门脉高压患者3例。肝移植术至介入治疗平均间隔71 d。
1.2 临床表现及造影技术 5例患者均有不同程度的黄疸指数及转氨酶升高,1例患者胆汁引流量减少、稀薄,3例患者伴有发热、上腹部和肝区胀痛等症状。造影技术，常规使用Seldinger技术穿刺股动脉,放置导管鞘,使用5 F RH肝动脉造影导管分别行腹腔干、肝固有动脉、肠系膜上动脉造影了解动脉解剖和静脉回流情况;行肠系膜上动脉插管间接门静脉造影,了解门静脉的解剖及侧支循环情况。肝癌患者术前行肝动脉介入栓塞和化疗。
1.3 介入治疗 经右侧股动脉入路,将5 F RH导管置于腹腔干、肠系膜上动脉造影,观察肝脏动脉血供。2例肝动脉狭窄的患者,静脉推注4 000 U肝素后,选用0.012英寸导丝通过狭窄段,沿导丝送入5 F导管对狭窄段进行预扩,然后交换入直径3.5 mm、长度为20 mm的球囊对狭窄段进行扩张。其中1例患者肝动脉主干不规则狭窄，造影剂外渗，置入带膜支架。对3例肝动脉内血栓形成、肝动脉主干闭塞的患者,静脉推注4 000 U肝素后,选用0.035英寸,180 cm长软头导丝打通闭塞段,沿导丝送入5 F RH导管,经导管在15 min内团注尿激酶250 000 U,再次行肝动脉造影,观察肝动脉主干及肝内分支血流情况,然后交换5 F溶栓导管留置于肝动脉主干内,每日经导管加压滴注尿激酶500 000 U(50 000 UPh)。5例患者均接受静脉推注低分子肝素4 000 U 2次/d抗凝、口服肠溶阿司匹林300 mg治疗,并每日监测患者凝血酶原时间,观察腹部体征及股动脉留管处有无渗血征象。
2 结果
2例肝癌患者，造影显示动脉期明显粗细不均、形态不一和排列紊乱的肿瘤血管和湖状肿瘤染色。1例肝动脉狭窄患者,造影提示肝动脉主干狭窄约85%,肝内分支显影明显减少,行PTA后狭窄降为5%,肝内分支明显增多。3例血栓形成患者,造影均表现为肝动脉主干闭塞,肝内分支不显影,打通闭塞段、团注250 000 U尿激酶后,造影显示肝动脉主干及肝内动脉分支主干显影,其末梢分支未显影,3天后复查肝内动脉末梢分支显影较术前明显增多。1例患者肝动脉主干不规则狭窄,肝左动脉主干及其分支显影良好,肝右动脉未显影,肝动脉主干吻合口见造影剂外渗征象。经溶栓导管送入260 cm长软头导丝,沿导丝送入7 F导管置于肝动脉主干内,置入直径为3 mm、长16 mm的带膜支架(JOMED,Germany)。置入支架后造影显示造影剂外渗停止。
3 讨论
3.1 肝脏移植并发症的原因及临床表现 肝移植术后并发症主要包括:肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、假性动脉瘤、肝动静脉瘘及肝动脉胆管瘘。肝移植术后肝动脉血栓形成及肝动脉狭窄是最常见的并发症,发生率约为2%～12%［2］。肝动脉血栓形成的病因很多,如肝动脉解剖变异和血管吻合方式、排异反应、冷缺血时间延长、高凝状态、脓毒症或术后胰腺炎、移植肝基因突变、霉菌感染等。也有学者认为可能与巨细胞病毒有关,即一个巨细胞病毒阴性的受体接受一个巨细胞病毒阳性的供肝,早期肝动脉内血栓形成的风险较大［3］。肝动脉狭窄的成因多与肝动脉本身的病变以及吻合技术有关。包括血管内膜损伤、动脉内径细小(<3 mm)、动脉粥样硬化、吻合口狭窄、多次吻合、动脉过长扭曲成角、术前介入史等因素。肝移植术后肝动静脉瘘、肝动脉胆管瘘及假性动脉瘤发生率较低,经常是由于移植后行经皮肝穿活检或局部脓毒症(肝外假性动脉瘤最重要的危险因素)造成。少数病例可能与术中血管内膜损伤、术中钳夹损伤等手术操作因素有关［4］。肝移植术后肝动脉并发症的临床表现多种多样,包括:黄疸加深、胆汁量少而稀薄、上腹部及肝区胀痛、发热、转肽酶和转氨酶升高等,常为许多并发症所共有,缺乏特异性。肝动脉狭窄和血栓形成多临床表现为肝功能衰竭、肝脏梗死性脓肿、胆汁瘤、胆道狭窄、胆泥综合征等。Certin等将肝移植术后肝动脉狭窄/闭塞的临床表现分为以下三种类型:反复发作的败血症和肝内胆管扩张及肝内脓肿形成;血清各项酶学指标升高;无临床症状。
3.2 肝癌肝移植患者的治疗 我国肝癌患者多数伴有不同程度的肝硬化,肝部分切除有较高风险,且肝硬化组织有潜在新生肿瘤危险,因此全肝切除和肝移植术作为治疗手段是合理的［5］。肝癌患者移植前的血管造影检查首先可以了解肿瘤性质、大小、数目,是否存在肝内转移、动脉、静脉瘘及癌栓等情况。报道对于肿瘤>5 cm、结节数目>3枚、门静脉主干有癌栓和弥漫性肝癌的患者,肝移植疗效将明显降低。对于肝癌患者在肝移植行选择性肝动脉栓塞化疗可较好地控制肿瘤生长,为准备肝移植争取时间,同时通过栓塞化疗可在控制局部肿瘤的同时行全身化疗,也可降低肝移植术后肿瘤复发。
3．3 肝脏移植并发症的介入治疗 多数学者认为肝移植术后肝动脉血栓形成难以用溶栓来解决,因为血栓形成可以在肝移植术后不久就发生,这时使用溶栓治疗有导致出血并发症的危险。此外有实验表明,肝动脉血栓形成后,如果缺血时间≥60 min,其术后生存率将由90%降至40%,而从确诊到实施溶栓治疗很难在短时间内完成，但在少数病例,采用溶栓和血管成形术联合治疗动脉血栓获得了良好的疗效［6］。传统对肝动脉狭窄的治疗方法是再次手术进行血管重建或再次肝移植,最近几年的临床实践证明经皮腔内血管成形术(PTA)对该并发症有肯定的作用。PTA用于治疗周围动脉系统狭窄已得到广泛应用,而用于移植后肝动脉狭窄的治疗则有其特殊性。首先是治疗的时机,由于肝动脉狭窄通常位于吻合口部位,故在术后2周内行扩张治疗造成破裂、出血等并发症的危险性较大,而≥30 d治疗则疗效较差,故PTA治疗应选择在术后3周～4周进行。其次是球囊的选择,由于肝动脉走行纡曲,直径较细,使用普通球囊导管进行PTA治疗发生动脉内膜撕裂、血管痉挛等并发症的概率较高,因此,利用同轴导管技术使用小球囊或冠状动脉球囊导管进行治疗是首选方法。尽管PTA治疗移植术后肝动脉狭窄、闭塞的疗效是肯定的,但仍有部分病例PTA治疗无效或合并有其他肝动脉并发症,如吻合口破裂、假性动脉瘤等而不能行PTA治疗。此外对于肝动脉狭窄行PTA治疗后出现的动脉内膜撕裂等并发症的治疗也是临床上较棘手的问题。以往由于肝动脉走行纡曲管腔较细及缺乏合适的支架释放系统等原因,对于移植后肝动脉狭窄的内支架置入治疗方面的报道较少。内支架置入治疗在肝动脉并发症的应用尚难以获得满意效果,主要原因在于肝移植术后动脉较纡曲,内支架植入术后中远期疗效不满意即释放支架的推送系统不能满足肝动脉直径的要求等。近年来随着介入治疗器械的不断改进,内支架技术已开始在肝动脉狭窄、闭塞的治疗中开始发挥其特殊作用。有学者认为,经多次PTA仍无法解决的肝动脉狭窄,仍可考虑采用内支架治疗。肝动脉狭窄介入治疗术后出现再狭窄是否再次治疗取决于再狭窄发生的时间及患者的肝功能情况。这是由于治疗移植后肝动脉狭窄、闭塞性病变的意义在于维持肝移植术后早期肝实质及胆道系统的血供,而随着移植后侧支循环的建立,门静脉血供重新占据肝脏血供的主要地位,此时再进行肝动脉的再通已无临床意义。肝移植术后并发症中的假性动脉瘤、肝动、静脉瘘及动脉胆管瘘等并不常见,在明确诊断后,大部分患者需用弹簧圈进行栓塞治疗。某些患者虽确诊有上述并发症，但临床表现及实验室检查均无异常则不需行介入治疗。
文献：
［1］ Cotroneo AR,Stasi CD,Cina A,et al.Stent placement in four pa2tients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantation［J］.Vasc Interv Radiol,2002,13:619?623.
［2］ 江利,杨建勇,陈伟,等.肝移植术后血管与胆管并发症介入治疗初探［J］.中华放射学杂志,2002,36:40?44.
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