血细胞分析后的质量保证
［关键词］ 血细胞；分析后；质量保证
在医学检验工作中，血细胞分析是最为常用的项目之一，其质量水平影响范围最广、涉及疾病最多。血细胞分析仪代替传统的手工法在血细胞分析工作中已经得到了广泛的应用，尽管进行了严格的校准，在分析前和分析中都进行了规范化的质量控制措施，也不等于每一次、每一批样本的检测结果就是完全准确无误的。在实际工作中，仍然会受到样本、操作、仪器、药物、环境温度、生理状态、责任心等诸多因素的影响，可以造成个别样本或一部分样本出现较大的误差。因此，每发一张报告之前，都应该认真观察各项指标与临床诊断是否相符，指标与指标之间是否相符，各种血液分析图像，同时还要连续关注患者的测定结果，参考以前的报告，综合分析确认无误后方可发出报告。这就是通常所说的血细胞分析后的质量保证，通俗的说就是结果的审核，通过蛛丝马迹找出干扰血细胞分析的原因，并进行相应的处理。现结合多年临床工作经验，从以下几点介绍血细胞分析后质量保证的体会。
1 影响白细胞(WBC)分析常见的原因
1.1 难溶性红细胞(RRBC)的影响 新生儿红细胞(RBC)、某些肝病患者红细胞膜质类异常，具有抵抗溶血剂作用，使红细胞溶血不完全，导致WBC计数结果假性增高，且分类结果淋巴细胞增高，中性粒细胞减少。此种情况，在CD?1700 WBC直方图会有明显异常表现，呈干扰图形，在35 fl前区出现狭窄而较高的峰，分类淋巴细胞偏高，中性粒细胞下降；有时淋巴细胞分类甚至可高达80%~90%，如果结果报出去，临床上容易误认为血液病，但CD?3700血细胞分析仪对这种状况会有RRBC的警告提示，可通过选择RESISTANT RBC样本测定模式进行分析，在这种模式下运行，样本将通过较长时间的孵育，从而使试剂充分发挥作用以达到溶解RRBC的结果，其WBC计数及分类结果较为准确。在工作中，遇到胆红素较高的样本应特别注意RRBC对WBC结果的影响。
1.2 巨大血小板可计数为WBC。
1.3 冷凝集素能引起WBC计数假性增高 因为相当于WBC大小的蛋白质结晶被计数为WBC，此时应将样本置于40 ℃左右温箱或水浴箱中加热约15 min～30 min，待其加热到37 ℃后蛋白质结晶会消失，此时立即混匀重新上机测定即可。
1.4 有核RBC出现亦会影响WBC计数。
2 Hb、RBC检测结果的审核
血细胞分析测量报告的参数之间，存在有许多内在联系，比如Hb、RBC与MCH，Hb、HCT与MCHC，RBC、HCT与MCV之间，RDW与涂片的RBC形态变化，均有明显的相关关系。在审核RBC的相应测定值时，应仔细观察Hb/RBC的比值以及MCV、MCH、MCHC的测定值。一般正常人Hb/RBC的比值约为30∶1(Hb的单位为“g/L”，RBC的单位为“1012/L”)，MCV的值约为80 fl~100 fl、MCH的值约为27 pg~32 pg、MCHC约为325 g/L~355 g/L。一般来说，MCHC的值个体间差异小，相对较为恒定，是观察仪器可信性、样本状况较为实用的一个指标，如果出现批量明显增高或降低，则应考虑为系统误差，观察是否为仪器故障或是试剂问题，应仔细查找原因。如果单个血细胞分析结果中出现过高的MCV、MCH、MCHC，且RBC数与Hb浓度比例明显不当，出现这类检测结果一般主要有以下两种情况：一是样本有溶血，使RBC结果假性减低，导致HCT↓、MCH↑、MCHC↑；二是样本内含有较高的冷凝集素，在抽取全血样本后，尽管抗凝效果很好，但在体外还是会发生RBC凝集，抗凝管内的RBC可形成细小的、肉眼可见的凝集颗粒，有些RBC的凝集颗粒很小，肉眼难以观察到。无论凝集颗粒是大是小，一旦形成冷凝集，就会使血细胞分析的结果出现很大偏离。一般认为所谓冷凝集现象，一定是在室温很低的情况下才会发生，其实不然，我们在夏天气温较高时就碰到过冷凝集样本，有些患者的冷凝集素效价很高，温度范围宽，出现冷凝集时的血细胞分析结果可导致Hb和RBC的比值出现很大偏差，且MCH、MCHC的值与正常参考值极度偏离。所以，我们收到血细胞分析样本时，应仔细观察样本，及早发现问题；在审核报告单时，除了重点审查几大主要指标外，千万不要放过MCV、MCH、MCHC。尤其是MCHC，往往能帮助我们发现比较严重的错误，有冷凝集的样本，一经发现，处理比较简单，方法如上所述，另外，高脂血症可使Hb假性增高，甚至可增高达30 g/L；血液中白细胞显著增高时亦会影响RBC计数的准确性；血小板数太高时也会使Hb假性增高。
3 血小板计数干扰因素分析
3.1 使用血细胞分析仪引起血小板计数假性减低的常见原因 血小板聚集或凝集，如EDTA诱导血小板减少症；临床上用ATP后血小板容易发生聚集，因ATP分解，产生大量ADP，而ADP是一种血小板诱导剂，易使血小板发生聚集而影响血小板计数，导致血小板计数偏低［1］。卫星现象，因EDTA抗凝血中血小板粘附于分叶核粒细胞表面，所以计数时没有包括在内，出现巨大血小板。血细胞分析仪PLT的检测阈值一般为2 fl～30 fl，由于某些血小板太大超过检测阈值而未被计数，造成血小板计数假性减少。血小板可逆聚集亦会对血小板计数产生影响，因此患者抽血后应尽量放置一定时间(一般约为30 min)再进行测定。
3.2 小RBC对血小板计数的影响 当患者RBC大小不均、以小RBC(MCV＜70 fl，且RDW明显增大)居多时，部分极小RBC入血小板数，引起血小板数假性增高。这种现象在使用CD?1700血细胞分析仪时极易出现，因CD?1700血小板计数是采用电阻抗原理，血小板和RBC是在同一个检测系统中通过颗粒大小来加以识别，血小板与RBC测量的信号常有交叉，小RBC的脉冲信号可能被视为血小板信号，而导致血小板计数假性增高，此时应显微镜计数血小板以保证结果的准确性，但CD?3700血细胞分析仪对抗小RBC干扰的能力较强，虽然也是采用电阻法进行测定，但CD?3700运用改良RBC及PLT相交曲线的准确分隔，以挡流板技术消除RBC通过小孔时涡流对血小板计数的影响，以拟合曲线消除碎片及小RBC的干扰，提高了血小板计数的准确性。
4 样本因素
当血细胞分析结果与临床诊断不符时，应首先排除样本原因，重新核对样本标签，观察样本的外观，并进行二次检测，避免因样本弄错或编号错误而造成检测结果张冠李戴，出现严重的连锁反应，造成无可挽回的损失，另外还应特别观察样本稀释、样本抗凝不佳和溶血等现象。这种情况尤以夜班或急诊患者多见，有时直接从输液管抽血或从输液的同侧手臂抽血，血液颜色较淡，离心后上层血浆感觉没有粘性，颜色也不象正常样本的黄颜色，如同时抽取几管血，会发现几管血的颜色深浅明显不一致，样本明显稀释，另外，还常见样本抗凝不完全的现象，凝块较小，有时肉眼几乎难以辨认，做了之后发现PLT数较低，与临床不相符，此种情况多见于实习护士较多或新进护士时，此时应积极与临床联系，核实样本抽取情况，必要时通知临床重新采血复查，并告知正确采血方法，如不是急诊患者，应尽量在清晨未用药、未输液之前采血；如为急诊，且已经在输液，应强调不能在输液的同侧手臂抽血。
5 不同生理状态对测定结果的影响
不同生理状态下血细胞各参数会有所不同，比如妊娠5个月以上或新生儿WBC总数明显增高；暴热或严寒常出现一过性WBC总数增高。饮食和运动对检测结果亦会产生相应影响，进食喝水后，血液会有生理性稀释作用，RBC数和Hb检测结果会有所下降；剧烈运动后血液浓缩，此时迅速采集血液可使RBC数和Hb检测结果增加约10%。新生儿和小儿痛哭后毛细血管血WBC计数可显著增加［2］；每日不同时间WBC总数也有一定差别。由此可见不同生理状态对血细胞分析测定结果的影响之大，因此，对于动态观察指标的非急诊患者最好固定某一时间检查，以尽量减少不同生理状态对检测结果的影响。
6 紧密联系临床
在审核报告单发现较为异常的结果时应多与临床医生主动联系，看其是否可以从临床角度加以解释，或是否与其他检测参数相关。比如脾亢患者，在手术前血小板降低，手术后血小板数目会逐渐升高，有时甚至会达到1 000×109/L以上，所以，检验人员还应多了解必要的临床知识，便于与临床医生沟通，有效的分析检验结果，更好地为临床服务。总之，血细胞分析是检验工作中最基础也是应用最广的检验项目，需要我们在实际工作中不断学习、探讨和，同时，作为一名检验人员，应具备高度的责任心，严格按报告单审核程序进行审核。当发现较为异常的结果时，不能嫌麻烦，抱有侥幸心理，该复检的一定要复检，该与临床联系的一定要联系。在做好分析前、分析中质量工作的基础上，认真仔细地做好血细胞分析后的质量保证工作，才能更全面、更有效地保证血细胞分析结果的准确性和精密度。
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［1］ 严丽华，邱方城，郑卫东．血液细胞分析的影响因素探讨［J］．国外医学临床生物化学与检验学分册,2005,26:660?661.
［2］ 吕元,朱汉民,沈霞,等．临床实验诊断学［M］．第1版．上海：上海技术出版社，2004：481?481．
