鲍曼不动杆菌临床分布及耐药性变迁

           作者：李响新 周铁丽* 朱丽青 李超 王赛芳 余方友 周丽萍

【摘要】  目的 了解鲍曼不动杆菌的分布及耐药性变迁情况，为指导临床用药、控制感染提供依据。方法 回顾性调查2002年1月～2006年12月临床分离鲍曼不动杆菌的临床分布情况；琼脂扩散法和VITEK-AMS检测鲍曼不动杆菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢曲松、阿米卡星和亚胺培南的耐药性，琼脂稀释法检测亚胺培南的最低抑菌浓度(MIC)。结果 5年间分离的865株鲍曼不动杆菌主要来源于呼吸道标本，占75.7%(655/865)，且主要集中在监护病房和神经外科等科室；VITEK-AMS和琼脂稀释法检测鲍曼不动杆菌对亚胺培南的药敏结果有显著性差异；鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药性逐年上升，亚胺培南敏感株的MIC值也呈上升趋势。结论 VITEK-AMS用于检测鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感性存在假耐药；近年来，鲍曼不动杆菌的感染率和耐药性明显升高，且有继续上升趋势。

【关键词】  鲍曼不动杆菌； 感染； 亚胺培南； 耐药性； 变迁

     鲍曼不动杆菌为感染的重要病原菌之一，近年来，其耐药性不断上升，尤其是出现了对包括碳青霉烯类在内的所有抗菌药物均耐药的不动杆菌，给临床带来了困难［1，2］。我们对2002年～2006年临床分离的鲍曼不动杆菌的分布和耐药性变迁情况进行分析，旨在为防止和控制感染提供依据。

    1  材料与方法

    1.1  材料

    (1)菌株  865株鲍曼不动杆菌分离自本院2002年1月～2006年12月住院患者的痰液、血液、尿液、脓液等各类标本，剔除同一患者同一部位重复分离菌株，其中2002年102株，2003年148株，2004年169株，2005年204株，2006年242株；药敏试验质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853购自卫生部临床检验中心。

    (2)抗菌药物  药敏纸片头孢他啶(CAZ)、头孢曲松(CRO)、环丙沙星(CPLX)、阿米卡星(AMK)、亚胺培南(IPM)为Oxoid公司产品，亚胺培南干粉为药品生物制品药品检定所标准品。

    1.2  方法

    (1)菌株分离和鉴定  细菌分离培养按《全国临床检验操作规程进行》，所有菌株经VITEK60型全自动微生物分析仪鉴定确认。

    (2)药敏试验  亚胺培南药敏试验采用琼脂扩散法和琼脂稀释法，其它药物敏感试验采用琼脂扩散法，按CLSI规定操作并判断结果。

    2  结果

    2.1  鲍曼不动杆菌2002～2006年检出构成比

    5年间共分离到非重复鲍曼不动杆菌865株，分别为2002年102株，2003年148株，2004年169株，2005年204株，2006年242株，占每年临床总分离菌株的比例分别为5.2%、5.5%、8.25%、8.5%和12.7%，呈上升趋势。按标本来源计，以痰液标本最多，占75.7%(655/865)，其次为血液7.9%(68/865)、尿液7.3%(63/865)和脓液4.5%(39/865)，其余各类标本来源的仅占4.6%(40/865)；865株分离株主要来源于监护病房47.4%(410/865)、神经外科21.9%(190/865)、呼吸科11.2%(97/865)，超过总分离菌株的80%，存在明显的病区集中趋势，历年各类标本和不同病区中的检出构成比无明显差异。

    2.2  鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性变迁

    情况见表1。 表1  2002～2006年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性(%)结果显示，鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药性逐年上升，尤其是2005年和2006年，环丙沙星、头孢他啶、头孢曲松、阿米卡星的不敏感率(I+R)均超过60%，亚胺培南的耐药率变化更明显，从2004年以前的低于5.0%迅速上升到2005年的34.3%和2006年的59.1%。

    2.3  亚胺培南琼脂稀释法和仪器检测法比较

    由于近年来本院分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性上升迅速，我们用琼脂稀释法对所有的菌株进行MIC检测，以了解其MIC变化情况，结果发现，用VITEK-60全自动微生物分析仪配套的GNS药敏卡测得的亚胺培南MIC值和琼脂稀释法测得结果存在明显差异，结果见表2。表2 琼脂稀释法和仪器法检测865株鲍曼不动杆菌对亚胺培南的药敏试验结果两种检测方法结果完全符合的仅占86.6%(749/865)，稀释法检测敏感率明显高于仪器法，结果有显著性差异。其中稀释法为敏感、仪器法为耐药的占10.9%(94/865)，稀释法为中介、仪器法为耐药的占1.7%(15/865)，稀释法为中介、仪器法为耐药的占0.8%(7/865)，两法不符合菌株经KB琼脂扩散法检测均与稀释法结果一致。用VITEK-60全自动微生物分析仪药敏卡检测亚胺培南对鲍曼不动杆菌的假耐药率达13.4%。

    2.4  亚胺培南琼脂稀释检测结果及MIC分布频度变化

    从琼脂稀释法检测的结果发现，近年来亚胺培南对鲍曼不动杆菌的耐药率明显上升，2002～2006年敏感菌株的比率分别为100%(102/102)、94.6%(104/148)、94.7%(160/169)、63.2%(129/204)、38.8%(94/242)。分析每个菌株的MIC值发现，同为亚胺培南敏感株，不同年度分离菌株的MIC值分布频数存在明显差异，历年来呈增高趋势，亚胺培南敏感株MIC分布频度变迁见表3。 表3 亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌MIC值 结果显示，对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌中，MIC值≤1μg/ml的菌株所占比例由2002年的95.1%降至2005年的31.8%和2006年的39.3%；MIC值≥2μg/ml的菌株由2002年的0升至2005年的68.2%和2006年的60.7%，提示鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率存在进一步增加的可能。

    3  讨论

    鲍曼不动杆菌主要引起下呼吸道感染，其临床分离率逐年上升，且具有病区集中趋势，ICU、神经外科、呼吸内科和烧伤科总的检出构成比超过80%，与患者患有基础疾病、抵抗力差有关［3，4］。

    2002年分离的鲍曼不动杆菌除对头孢曲松有较高的中介率外，对其他临床常用抗菌药物的耐药率均较低；环丙沙星和第三代头孢菌素、阿米卡星、亚胺培南的耐药率分别于2003年、2004年、2005年起迅速上升，尤其自2005年起，鲍曼不动杆菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢曲松、阿米卡星的中介和耐药合计均超过70%，亚胺培南上升更为明显，从2002年的0的上升到2005年的36.8%和2006年的61.2%。上述耐药性变迁的发生与临床用药密切相关，由于前几年临床大量使用第三代头孢菌素和喹诺酮类药物，导致其耐药性上升后，阿米卡星的过度使用同样造成其耐药性的迅速上升，亚胺培南作为重症鲍曼不动杆菌感染的首选药物，在临床大量使用后，筛选出耐碳青霉烯类药物的菌株［5］，导致其耐药性也迅速上升。提示临床选用抗菌药物时应严格掌握用药指征，避免同一类药物大量广泛使用，减少抗生素选择性压力的发生。

    近年来，不动杆菌对亚胺培南的耐药率备受关注，但各地区耐药率报道不一［4，6］，除地域差异外，还要注意检测方法的规范和统一，我们的研究结果显示，用VITEK-60微生物分析仪配套的药敏试验卡检测不动杆菌对亚胺培南的耐药性存在较高的假耐药率，应引起注意，建议对仪器检测亚胺培南耐药的不动杆菌，必要时用琼脂扩散法或稀释法重测，以避免假耐药的发生。

    我院临床分离的鲍曼不动杆菌耐药率高且上升显著，与菌株产生碳青霉烯酶OXA-23和外膜蛋白缺失有关［7，8］，值得注意的是亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌其MIC值有明显增大趋势，为了控制亚胺培南耐药性的进一步增加，临床应对抗生素使用进行干预，适当控制此类药物的使用。

【】
  ［1］ Haluk V, Fatma B, Murat K, et al. High prevalence of OXA-51-type class D β-lactamases among ceftazidime-resistant clinical isolates of Acinetobacter spp.: co-existence with OXA-58 in multiple centres ［J］. J Antimicrob Chemother,2006,58(3):537.

［2］ 王金良. 密切注视鲍曼不动杆茵的耐药趋势［J］. 中华检验医学杂志，2005，28(4)：355.

［3］ Esen S, Leblebicioglu H. Prevalence of nosocomial infections at intensive care units in Turkey: a multicentre 1-day point prevalence study ［J］. Scand J Infect Dis,2004,36(2):144

［4］ 俞碧霞，杨青，干文君. 鲍曼不动杆菌5年间菌株分布及耐药性变迁［J］. 上海预防医学杂志，2006，18(8)：366.

［5］ Pournaras S, Markogiannakis A, Ikonomidis L, et al. Outbreak of multiple clones of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates expressing OXA-58 carbapenemase in an intensive care unit ［J］. J Antimicrob Chemother,2006,57(3):557.

［6］ 齐永志，府伟灵，张晓兵，等. 非发酵菌的分离鉴定和耐药性分析［J］. 中华感染学杂志，2006，16(11)：1286.

［7］ 张永，唐英春，陆坚，等. 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药分子机制的研究［J］. 抗生素杂志，2005，30(4)：217～221.

［8］ 周铁丽，林小玲，冯红军，等. 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药机制研究［J］. 中华医院感染学杂志，2007，17(4)：1.