我院新生儿外科全静脉营养液处方分析
作者：彭骞，蒋志平，蒋南平，王晓梅，何周康
【摘要】 目的：对我院新生儿外科全静脉营养处方中药物使用情况进行分析，为临床合理应用提供。方法：收集2007年3月至2008年10月间新生儿外科的全静脉营养液处方及病例资料，并进行统计分析。结果：285例患儿均顺利完成计划，至全静脉营养结束时，体重增加者67例（23.5%），最多增加190 g，体重维持者163例（57.2%），体重下降者55例（19.3%）。少数处方在设计中存在一定问题，不利于营养液的药剂学稳定性和患儿对营养的利用。结论：合理设计配方，结合早期微量喂养，提高临床静脉营养治疗的安全性和有效性。
【关键词】 新生儿；外科；全静脉营养；处方分析
［Abstract］Objective: To analyze the usage of the medicine of total parenteral nutrition (TPN) in the neonatal surgery in our hospital in order to provide some references for rational use in clinic. Methods: Cases and their TPN prescriptions from March 2007 to October 2008 were collected and analyzed statistically. Results: The usage of TPN helped patients get through the critical course of disease, improved the success rate of operation, reduced complications. But there were some problems in a few prescriptions. It’s not conducive to the stability of TPN and the utilization of nutrition for neonates. Conclusions: Rational combined design with early small volume feeding improves clinical safety and efficacy.
［Key words］Neonatal; Surgery; Total parenteral nutrition; Analysis of prescriptions
新生儿外科患儿由于自身能量储备不足与生长发育的需要，术中由人工呼吸更换为自主呼吸时要消耗高能量，术后在创伤或感染等应激条件下，对能量的需求进一步增加。术后患儿胃肠道功能恢复较慢，恢复饮食时间较长，而持续低营养状态的患儿，手术创面愈合不佳，可导致术后创面裂开等并发症，病死率增加。全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）不仅对患儿短期内补充营养物质、避免或减少并发症、降低病死率有益，而且对新生儿的发育有着至关重要的影响。
我院静脉营养配置中心从2006年4月开始承担新生儿外科病房的TPN配制工作。为更好发挥临床营养治疗的效果，合理设计TPN处方，本文对2007年3月至2008年10月有较完整配制记录的处方进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
新生儿外科住院患儿285例，男169例，女116例；年龄为出生后2 h至90 d（部分低月龄患儿也纳入该病房）；早产儿71例，足月儿214例；体重小于2.5 kg共53例。其中先天性十二指肠梗阻34例，先天性肠闭锁40例，巨型脐膨出28例，急性肠套叠、肠扭转、肠坏死53例，先天性巨结肠78例，先天性肛门直肠畸形52例。
1.2 方法
对以上病例的TPN配制处方共3 406张中的液体量、热量及各种药物使用情况进行统计分析。
2 结果
2.1 TPN配方
20%脂肪乳剂、6%小儿复方氨基酸、25%葡萄糖注射液，水溶性维生素、脂溶性维生素、10%氯化钠、10%氯化钾全合一输注。其中，6%小儿复方氨基酸、25%葡萄糖注射液液体量比为1∶1。
2.2 TPN给药方法和疗程
TPN于术前3 d和（或）术后1 d开始，用药时间5～14 d，每次输注时间>16 h。20%脂肪乳剂（华瑞制药有限公司）由2 g/(kg·d)开始，递增至3 g/(kg·d)；6%小儿复方氨基酸（小儿复方氨基酸注射液18AA?Ⅱ，上海华源长富药业）由1.5 g/(kg·d)开始，递增至2.5 g/(kg·d)；25%葡萄糖注射液（江苏华裕制药有限公司）由7 g/(kg·d)开始，递增至11～13 g/(kg·d)；电解质、维生素按需给予。
2.3 补充的液体量及热卡
补充液体量以100～200 mL/(kg·d)为主，占87.0%，补充热卡以低于60 kcal/(kg·d)为主，占73.4%。见表1。表1 处方液体量与热卡统计情况（略）
2.4 结果
285例患儿均顺利完成治疗计划，无手术并发症发生。2例发生胆汁淤积，经处理后好转。至TPN结束时，体重增加者67例（23.5%），最多增加190 g，平均增重(80.5±6.2)g，体重维持者163例（57.2%），体重下降者55例（19.3%），平均下降(34.2±2.9)g。
3 讨论
婴儿每日正常需水量为100～200 mL/kg［1］109。处方中每日液体量为术后1～2 d小于100 mL/kg，其他时间均大于100 mL/kg,补液量满足患儿所需。
TPN液中有3种供能物质：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。新生儿每日应摄入60～110 kcal/kg［2］，蔡威等［3］认为热卡每日60～80 kcal/kg，就能获得正氮平衡及体重增加。由表2可见，多数处方热量偏低，这可能是导致患儿体重增长缓慢甚至下降的主要原因之一。建议适当增加供能物质的量，并及早开奶。
脂肪乳新生儿推荐剂量为每日1～3 g/kg［4］，我院的用量符合患儿所需。但这里要提出的是，我院所使用的脂肪乳剂为长链脂肪乳（LCT），建议选用中长链脂肪乳（MCT/LCT）更为合理。因为新生儿肝脏酶系发育不成熟，故LCT进入线粒体内的载体肉毒碱合成受限，这将影响LCT的代谢［3］。平鹦等报道［5］，连续使用脂肪乳剂1周，比较MCT/LCT和LCT的应用结果，发现MCT/LCT组甘油三酯、总胆红素、γ?谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶均显著低于LCT组。
新生儿葡萄糖和氨基酸每日需要量分别为12～13 g/kg和2.5 g/kg［1］109，我院的用量基本满足患儿所需。但值得注意的是，当TPN液pH值小于5.0时，脂肪乳剂将丧失其稳定性［6］。葡萄糖液为酸性液体，其pH值范围为3.2～5.5［7］。氨基酸注射液为两性分子，其缓冲作用可减轻葡萄糖注射液对脂肪乳剂稳定性的有害作用［1］113。所以，TPN液中应有较高浓度氨基酸，其液体量不应低于葡萄糖注射液的液体量。在我们收集的各处方中，6%小儿复方氨基酸、25%葡萄糖液体量基本相等，但其中1 351张处方（39.6%）中医生为补足液体总量加入了10%葡萄糖，这使得氨基酸液体量少于葡萄糖液体量，不利于TPN液的稳定。建议医生根据具体情况减少葡萄糖注射液的用量或增加氨基酸注射液的用量，也可将低浓度的葡萄糖注射液换成高浓度的葡萄糖注射液以减少葡萄糖液体量［8］。
何小玲等［9］研究发现，合理的早期微量喂养结合静脉营养，可改善新生儿腹部手术后的营养状况，不但使患儿血清胃泌素浓度显著增加，防止食物返流，还能促进胃肠动力，防止胃肠道并发症，缩短达到足量喂养时间。我院新生儿外科多是在患儿病情稳定后开奶并逐步加奶，在这方面还未尝试，建议医生尝试结合早期微量喂养并观察疗效。
TPN处方组成的合理与否，对营养液的药剂学稳定性及患儿的营养利用状况有很大的影响。我院只有23.5%的患儿使用TPN后体重有所增加，说明我院的TPN处方设计仍有待改进。另外，唐燕等［10］用前白蛋白水平作为衡量新生儿营养状况的指标，为营养支持治疗提供敏感依据，建议临床能推广应用。
【】
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