瘀血证证治初探

【关键词】  血瘀;中医药疗法

　　【关键词】  血瘀;中医药疗法
      
　　凡离经之血不能及时排出和消散，停留体内，或行血不畅，壅遏于经脉之内，瘀积于脏腑器官组织，失去其生理功能的均称为瘀血。“瘀”字最早见于《楚辞》，曰“形销铄而瘀伤”;《说文解字》曰“瘀，积血也”;《内经》中有血凝泣、恶血、留血、凝血、血菀等。《金匮要略》云:“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为瘀血。”认为血瘀证应包括血液停积、血流不畅、血液循环障碍的发生、及其继发变化的全部病理变化过程。

　　1 病因病机
    
　　1.1 外感病邪 外感六淫皆可致瘀，以寒邪多见。《灵枢・痈疽》说:“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通。”说明寒邪可使血行停滞瘀阻。火燥热邪煎熬伤血，久则形成干血劳瘵;伤寒邪热入里，热与血结而病蓄血。叶天士曰:“夏月热久入血，最多蓄血一症。”张仲景《伤寒论》有“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血也”、“发热七八日至六七日不大便者，有瘀血也”、“伤寒有热，少腹满，为有血也”之 说，说明火燥热邪也可致瘀。

    1.2 情志所伤 情志所伤可使阴阳气血失于条达，气血逆乱，致气滞血瘀。《素问・调经论》云:“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《素问・生气通天论》曰:“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”譬如大怒可致肝气郁结，气滞血瘀，常见两胁肋疼痛。

    1.3 饮食不节 饮食不节，暴饮暴食，恣食肥甘，饮食偏嗜可损伤血脉，影响血行而致瘀血。《素问・生气通天论》云:“膏梁之变，足生大丁。”可见饮食失节亦可导致瘀血。

　　1.4 外伤因素 外伤因素常是发生瘀血的重要因素。《灵枢・贼风》云:“若有所堕坠，恶血在内而不去……则血气凝结。”《诸病源候论》:“血之在身随气而行，常无停积，若因堕坠损伤，即血行失度，皆成瘀血。”可见各种外伤均可导致血行失常而致瘀。

    1.5 出血 《血证论》曰:“吐衄便漏，其血无不离经，既是离经之血，虽清血鲜血亦是瘀血。”“离经之血，或排于体外可视，或存于体腔，或停滞肌肤，无论何种，总有血液滞留停积成瘀。”另外，止血不当而使离经之血阻于脉内，也是致瘀之因。

    1.6 其它 久病、年老、工作环境、职业病史等亦与瘀血形成有关。

　　2 治则治法
    
　　《内经》强调要和血，即疏通经络，调节气血。如《素问・至真要大论篇》曰:“疏其血气，令其调达，而致和平。”张仲景在《伤寒杂病论》中强调攻逐瘀血，并创制许多活血化瘀方，如大黄虫丸、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等。朱丹溪主张对“有瘀血留滞之疾病，当用破血行气药，留尖桃仁、香附之类”。傅山瘀血证多在益气养血基础上，佐以行血活血之品。他认为“补气以生血，新血生而瘀自散”。温病学家叶天士认为，外感热病入血分易致血热血瘀，当用凉血活血解毒法，并倡导“病久入络”、“久病多瘀”学说。王清任认为，治疗瘀血证当以补气为主兼以活血，他认为气虚是造成血瘀的重要因素。如其在《论抽风不是风》中说:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”唐容川在《血证论》中强调按血瘀之部位选方用药，曰:“瘀血著留在身，上下内外各有部分不同，分别部居，直探巢穴，治法尤百不失一。审系血瘀上焦，则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证，宜用血府逐瘀汤或人参泻肺汤加三七、郁金、荆芥，使上焦之瘀一并廓清;血瘀中焦，则腹中胀满，腰肋著痛……宜甲己化土汤加桃仁、当归、姜黄主之……血瘀下焦，腰以下痛，小腹季肋胀痛……宜归芎失笑散主之。”
　　2.1 治疗原则

    2.1.1 祛除病因 《三因极一病证方论》说:“凡治病，必先识因，不知其因，病源无目。”治疗瘀血证亦如此。寒凝血瘀者宜温散寒邪;热结血瘀着宜清热凉血;气滞血瘀者宜疏理气机;气虚血瘀者宜益气补虚;痰阻血瘀者宜祛痰化瘀。

    2.1.2 辨病辨证相结合，标本兼治 辨病辨证相结合有利于严密掌握病因、病位、病性及病势的变化，看到疾病的本质，为治疗提供依据。标本是相对的，如正气是本，邪气是标;病因是本，症状是标;原发病是本，继发病是标等。一般而言，治本是最根本的，但在某些情况下，要采取急则治其标，缓则治其本的原则。

    2.1.3 整体观念，三因制宜 人体是一个有机整体，它是以五脏为中心，通过经络将各脏腑、组织和器官联系在一起的统一的整体。因此，瘀血的治疗，也不能单纯着眼于瘀血，要考虑到气血津液的关系及各脏腑之间的相互影响，做到三因制宜。

    2.2 治疗方法 瘀血的致病因素繁多，而且常常相互兼夹，故应根据瘀血的致病因素及兼夹来确立治法。

    2.2.1 补气活血法 因气虚所致的各种血瘀病症。本法重用补气药以增加血行动力，促进瘀血消散，辅以活血药使瘀血得化，气血得畅。代表方为补阳还五汤。

    2.2.2 行气活血法 治疗因气滞血瘀或因血瘀而碍气的病症。前者重用行气药，后者重用活血药。《医林改错》血府逐瘀汤为行气活血代表方剂，由桃红四物汤合四逆散加 桔梗、牛膝组成。

    2.2.3 温通化瘀法 治疗因感受外寒或阳虚内寒而致瘀滞之病症。本法多选用桂枝、肉桂、附子、干姜等与活血化瘀之品相伍。《金匮要略》温经汤为其代表方，方中以吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒;当归、川芎、赤芍药活血调经。

　　2.2.4 解毒活血法 治疗外感热病，热入血分，瘀热互结之证。常用金银花、连翘、大黄、板蓝根等。代表方剂为《医林改错》中治疗霍乱疫毒的解毒活血汤。

    2.2.5 凉血活血法 治疗血热血瘀证常用药物犀角、水牛角、生地黄、丹参、牡丹皮、紫草、水红花子等。《备急千金要方》犀角地黄汤为其代表方。

    2.2.6 泻热逐瘀法 治疗热结血瘀于下焦的瘀热在里证。如治疗下焦蓄血的桃核承气汤、抵当丸、抵当汤，治疗肠痈的大黄牡丹汤，治疗干血著脐下的下瘀血汤。

    2.2.7 活血祛风法 治疗正气自虚，复感外邪，邪阻血瘀的痹证。所谓治风先治血，血行风自灭。常用药物当归、川芎、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、雷公藤等。代表方剂为《医林改错》身痛逐瘀汤。

    2.2.8 活血利湿法 治疗水湿内停阻碍血行而为瘀，或瘀血阻滞津液，聚而为湿，湿瘀互结之证。《金匮要略》中当归芍药散为代表方。

    2.2.9 活血祛痰法 治疗痰浊阻络，有碍血行形成瘀血，或久瘀津液不行，积聚为痰的痰瘀互结证。常用陈皮、半夏、苏子、胆南星、石菖蒲、瓜蒌、泽泻等。代表方为《医林改错》癫狂梦醒汤。

    2.2.10 活血止血法 治疗跌打损伤，金刃等外伤出血，或各脏腑功能失调，气血运行不畅，瘀血内阻所致的出血病症。大黄、三七、云南白药为活血止血良药。

    2.2.11 搜剔通络法 治疗瘀血阻滞，日久不愈的疟母、疒 徵 积、痹痛、久痛等瘀血重症。常用全蝎、穿山甲、露蜂房、地鳖虫、蜣螂、当归、桃仁、川芎等。代表方《金匮要略》鳖甲煎丸。

    2.2.12 活血软坚法 治疗久结不化，坚硬如石之疒 徵 瘕积聚、疟母以及瘿瘤瘰疠等，常用鳖甲、牡蛎、三棱、莪术与当归、川芎、桃仁、红花等配伍。《沈氏尊生方》治疗疟疾的鳖甲丸为代表方。

    2.2.13 养阴活血法 治疗阴虚血瘀病症，此法以养阴药伍活血药。养阴药选用滋而不腻，滋而能通的药物，肝阴虚用生地黄、黄精、女贞子、桑椹子;心阴虚用生地黄、玉竹、酸枣仁;肺阴虚用百合、沙参、麦门冬;脾阴虚用山药、女贞子。《兰室秘藏》通幽汤为代表方。

    2.2.14 补肾活血法 治疗肾虚血瘀证，是人体衰老、老年病及多种慢性病终末的共同病理基础。《临证指南医案》云“久病必瘀”。