原发性胰腺淋巴瘤1例报告并文献复习
来源：岁月联盟
时间：2010-07-11
原发性胰腺淋巴瘤(primary pancreas lymphoma，PPL)是一种罕见的恶性肿瘤，占结外恶性淋巴瘤的2%以下，占胰腺肿瘤的0.5%以下［1］。国内有关PPL的报道较少见，且多为个案报道，对其认识尚不足，较少引起临床医生的重视。我们收治了1例PPL患者，结合国内外进行分析，以提高对PPL的诊治认识。
1 病历摘要
患者，男，48岁，因“酒后大便呈陶土色”于2004年8月3日在到青岛大学医学院附属行腹部B超及CT检查，示胰腺肿块并腹膜后淋巴结肿大，行肿块穿刺细胞学检查，报告为弥漫性淋巴细胞性恶性淋巴瘤（B系，小淋巴细胞型），免疫组化：CD20(+)，CD45Ro(+)。于2004年8月23日收住我院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，右上腹及剑突下可触及质韧肿块，有压痛，肝脾肋下未及。CT检查示胰腺体积弥漫性增大，密度均匀性减低，腹膜后及肝胃韧带区示肿大淋巴结。行CHOP方案(CTX 1.2g第1天，EPI 100mg 第1天，VCR 2mg 第1天、第8天，Pred 100mg 第1～5天)化疗4个周期，肿块缩小不明显。给予腹部病灶适形放疗，DT = 50Gy，放疗后复查上腹部CT示胰腺及腹膜后病变较前明显缩小。又给予VIP方案(VP-16 0.1g第1～5天，DDP 40mg第1～3天，IFO 2.0g第1～5天，mesna 0.4g iv IFO后0、4、8h)化疗2周期，复查CT示肿块完全消失。随访至今患者病情完全缓解，存活。
2 讨论
近10年来国内共报道PPL病例16例，见表1，其中男13例，女3例；年龄16～74岁，中位年龄57.5岁。临床表现以腹痛、上腹部肿块最为常见，其次为黄疸、反酸、呃逆、乏力及短期内体重下降，常不伴浅表淋巴结肿大和肝脾肿大。Nishimura 等［2］报道的19例PPL患者中，男13例，女6例；发病年龄46～84岁，平均62岁，腹痛为主要症状。Bouvet 等［3］报道Texas大学癌症中心收治的11例PPL患者，男6例，女5例；年龄37～74岁，平均64岁，最常见的症状是腹痛，极少放射至背部。PPL患者中，男性发病率高于女性。PPL的发病年龄明显高于胰腺癌，中位发病年龄在60岁左右。
表1 PPL患者病例分析
作者 病例（男/女） 病例特点 影像学 病理诊断 和预后梁延波，等。
（1995 年) 男，16岁 腹痛并恶心、呕吐，右上腹可触及质硬肿块，4 cm×4cm大小 CT示胰腺头体部明显增大，胰周结构模糊，未见明显积液 T细胞性恶性淋巴瘤，免疫组化：EMA(-)，LCA(+)，UCHL(+) 单纯抗炎治疗无效，剖腹探查术邱蔚，等。
（1997年） 男3例，女1例；年龄61～71岁 主诉皆为上腹部隐痛、乏力及短期内体重下降，2例伴黄疸。4例患者上腹部均可扪及不规则肿块，均无浅表淋巴结肿大。 4例B超检查均显示胰腺低回声改变，肿块直径 6～10cm；3例CT检查发现胰腺实质性肿块并有胰周淋巴结肿大。3例为胰腺弥漫性恶性淋巴瘤，小淋巴细胞性，低度恶性；1例为胰腺弥漫性恶性淋巴瘤，无裂细胞性，高度恶性。2例病灶位于胰头，另2例分别位于胰体尾及胰尾部 3例行胰腺病灶根治、胰周淋巴结清扫术，1例胰头恶性淋巴瘤已属晚期而行肿块活检及胆肠、胃空肠吻合术。术后3例给予 CHOP方案化疗，1例自动出院陈昀，等。
（1998年）男，55岁 上腹部进食后疼痛 25天，有反酸、呃逆。右锁骨上可触及 2cm×3cm大小淋巴结。巩膜轻度黄染。CT示胰头有7cm×8cm×10cm肿块，其内部分囊变。胰头淋巴瘤、行肿块、胰头、十二指肠切除术黄妙儿（2000年）男，28岁 左侧腹部肿块 1个月。左上腹部稍隆起，有压痛，无反跳痛，可触及约 10cm×8cm肿块，质硬、固定，无浅表淋巴结肿大和肝脾肿大 B超检查提示左上腹部包块 胰腺非霍奇金淋巴瘤，弥漫型 行剖腹探查术，术中见约4cm×12cm×8cm肿瘤，占据胰体、胰尾，部分包膜完整，与胃小弯侧的网膜、十二指肠等处粘连。术后10日用CHOP方案化疗，完全缓解马晋平（2001年）男，74岁 腹泻并白陶土样便1个月，进行性黄疸，体重减轻。皮肤明显黄染，腹部未及包块 CT显示胰腺弥漫性增大，有炎症征象 原发性胰腺B细胞淋巴瘤 行剖腹探查术，术后6周行CHOP方案化疗。患者18个月时生存良好，定期复查CT显示胰腺淋巴瘤完全缓解朱新锋（2002年) 女，72岁 右中腹肿块伴疼痛1个月。轻度贫血貌，全身皮肤黏膜黄染，脐右侧可触及8cm×6cm不规则肿块，质硬 CT示胰头部肿瘤 胰头部非霍奇金淋巴瘤，B细胞型 行剖腹探查术，见胰头部约8cm×6cm×5cm大小肿块，边界不清，侵及横结肠、脾门、胃底、肠系膜、肝门。术后行 CHOP方案化疗。随访3个月无复发夏远舰，等
（2002年）男，20岁 全身皮肤黏膜进行性黄染，小便颜色加深，如茶水样。无浅表淋巴结肿大和肝脾肿大 CT示胰头增大、密度不均。胰腺体尾部未见异常，肠系膜上动静脉被推移 胰腺恶性淋巴瘤 术中见胰头肿大，肿物约5cm×5cm大小、质硬，胃小弯处、肝十二指肠韧带、小肠系膜可见多个淋巴结，直径约 1cm刘瑞，等
（2003年）男5例，女1例；年龄48～68岁，平均59.3岁上腹部不适4例，体重减轻3例。上腹部可扪及肿块2例，1例伴有黄疸，均无发热、盗汗、腰背部疼痛，无浅表淋巴结肿大和肝脾肿大 B超和 CT检查示胰腺低回声占位，2例肿块位于胰头部，4例位于胰体尾部；2例发现腹膜后淋巴结肿大 5例为B细胞型非霍奇金淋巴瘤，1例为T细胞型非霍奇金淋巴瘤 2例行胰十二指肠切除术和胰体尾切除术。另4例患者3例行剖腹探查术和组织活检术，1例行胆管空肠吻合术。6例术后均行化疗（ CHOP方案）其中4例接受放疗（照射剂量：20~30Gy）5例分别存活 58天、49天、22天、13天和 4个月，失访1例 PPL的实验室检查无特异性，16例患者中可见转氨酶、碱性磷酸酶、直接胆红素升高，亦可见CA19-9升高。Annalisa等［4］的报道中对5例PPL患者进行了详细的实验室检查，包括血常规、血涂片和ESR、LDH、SGOT、SGPT、BIL、ALP、CA19-9，其中血常规、血涂片检查均正常，SGOT、SGPT、BIL、ALP的升高常见，只有2例出现CA19-9的升高。
影像学检查对PPL的诊断和分期十分重要。国内报道16例患者前均行CT或B超检查，均可观察到胰腺肿块，伴或不伴胰周淋巴结肿大，其中8例肿块位于胰头。夏远舰等报道的1例PPL患者，CT检查示胰头增大、密度不均，胆总管扩张末端截断，CT表现很像胰头癌，但邻近血管结构被推移，无浸润包绕征象，无肝脾等转移征象，不利于胰头癌诊断。影像学检查有助于鉴别PPL和胰腺癌：位于胰头的较大局限性肿块，而无明显的胰腺导管扩张有助于PPL的诊断；肿瘤浸润性生长，侵犯腹膜后或上腹部器官和胃肠道，以及肾静脉水平以下的淋巴结肿大，均有助于PPL的诊断；未经治疗的PPL无肿瘤组织钙化或坏死的表现。胰腺肿块常位于胰头，较少见于胰体或胰尾，弥漫性侵犯整个胰腺组织者更少见，我们收治的PPL患者病期较晚，胰腺体积弥漫性增大，密度均匀性减低，腹膜后示肿大淋巴结。PPL的影像学表现多为较大的均质肿块，常侵犯胰腺周围组织，伴或不伴腹膜后和（或）肠系膜淋巴结肿大。Merkle等［5］描述了PPL的影像学表现，并根据其CT表现分为两种类型：一种表现为局限性增大，有明显界限；一种表现为肿瘤弥漫性增大，侵犯整个胰腺组织。
影像学检查虽可提示PPL的诊断，但最终确诊必须依靠病理检查。16例PPL患者均行手术治疗，其中5例行剖腹探查术，最终获得病理诊断。Di Stasi等［6］报道超声或CT引导下的细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNA）是一种安全、快速且准确率高的诊断技术［6～9］，可提供足够的病理组织，获得病诊断。FNA联合流式细胞分析（flow cytometry，FC）进一步提高了PPL诊断的准确性［10］。FNA的并发症包括疼痛、血管迷走神经反应、胰周出血［6］。准确的PPL诊断对于及时开展非外科治疗是至关重要的，可以避免不必要的剖腹探查术。
PPL的鉴别诊断主要包括胰腺癌、继发性淋巴瘤、胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumor，PET)和慢性胰腺炎。影像学检查有助于鉴别PPL和继发性淋巴瘤：PPL局限于胰腺，进一步侵犯胰腺周围淋巴结，受累部位局限。PET可通过其特定的细胞形态联合免疫过氧化物酶和FC与PPL相鉴别。PET常表达CD56(+)，而淋巴瘤标记如CD20为阴性。FC在检测抗原表达和识别小的细胞群体时非常敏感。通过FC可鉴别PPL和慢性胰腺炎，在淋巴瘤中Ig轻链表达为κ链或λ链，而在慢性胰腺炎中则为κ链和λ链的混合表达［10］。
国内报道16例PPL患者均行手术治疗，包括剖腹探查术、肿瘤切除术或姑息减症术，术后多数行CHOP方案化疗。刘瑞等［11］报道的6例PPL患者均行化疗，其中4例接受放射治疗（采用直线加速器，照射剂量：20～30Gy），5例分别存活58天、49天、22天、13天和4个月，失访1例。笔者给予此例PPL患者化疗联合放疗，肿瘤消失达完全缓解。Bouvet等［3］报道的11例患者中，10例曾行剖腹探查术，3例能切除全部大体病灶。全部接受4～6个周期的联合化疗（CHOP方案）。8例未做手术切除的患者中，5例化疗完全见效，2例效果不佳而于诊断后12～16个月死亡，1例部分见效，后经大剂量化疗和骨髓移植达完全缓解。在该8例未手术切除患者中，7例还接受外照射治疗（化疗结束后），剂量为30～45Gy。总计9例在治疗后完全缓解，其中8例仍无病存活，l例在诊断后80个月死于其他原因。随访中位时间67个月（11～191个月）。存活病例中，手术切除和化疗3例，化疗和放疗4例，单纯化疗1例。Behrns等［12］报道的10例PPL患者中，单纯化疗的中位生存期是13个月，单纯放疗者是22个月，同时行放、化疗者为26个月。因此，PPL的首选治疗方案是以放、化疗联合为基础的非外科治疗手段。随着诊断技术的提高，手术只在少数FNA联合FC不能确诊而需组织学诊断时进行。报道证实胰腺切除术不能提高PPL的生存率，并有较多的并发症，因此，不提倡用于PPL的诊断和治疗［5］。
由于PPL发病率低，临床表现无特异性，常常被误诊为胰腺癌。但PPL的治疗有别于胰腺癌，化疗和放疗、非手术治疗方法即可取得较高的缓解率。而手术对PPL的预后并无益处，且并发症较多，患者痛苦多，花费大。因此该病的鉴别诊断极其重要，直接影响到患者的治疗和预后。术前除影像学检查（如 B超、CT、MRI）了解肿瘤位置、大小和形态外，应特别注意查体，浅表淋巴结及肝脾有无肿大，并注意检查外周血细胞形态及骨髓象，尽量避免误诊，便于确定治疗方案及评估预后。总之，PPL的诊断以组织细胞学为基础，简单而有效的方法是B超或CT引导下的FNA。PPL的治疗以放、化疗为基础，并且预后较好。因此，对于影像学检查怀疑胰腺淋巴瘤的患者，应及时行FNA，联合FC进行病理学检查，以早期明确诊断，避免不必要的手术。
【文献】
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