开窗旷置虚挂线引流术治疗复杂性肛瘘85例

                        作者：鲁桂明，杭忠许，朱剑锋 

【关键词】  开窗旷置虚挂线引流术 肛瘘 手术

　　2003～2007年，我们采用开窗旷置虚挂线引流术复杂性肛瘘85例，疗效满意，如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组85例,男74例，女11例，年龄17～68岁，病程6个月～41年。

　　1.2  诊断标准  (1)临床表现：肛门旁皮肤上不同部位有2个以上溃孔，经常流脓水，反复发作。(2)体征:低位复杂性肛瘘：内口在齿线处，管道在外括约肌以下，并有支管和空腔，外口和管道两个或两个以上；高位复杂性肛瘘：有两个以上管道或空腔，其主管道通过外括约肌深层以上或穿过直肠环，指检时患病处肛肠环组织僵硬无弹性。马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点。(3)排除结核、克罗恩氏病以及溃疡性结肠炎等疾病。

　　2  治疗方法
   
　　患者术前各项检查正常，排空大便。手术取侧卧位，采用骶管麻醉，术野碘伏消毒。在探明内口位置的基础上，根据肛瘘外口的位置、管道走向及复杂情形，采取如下手术步骤。(1)内口下移法：此法适用于主管外口距内口4 cm以上的直行管道，以肛门前侧瘘俗称“海底瘘”为多见。以银质探针自外口探入，自内口贯出，从内口处沿探针剖开肛管部瘘道2～2.5 cm，远侧端瘘道旷置保留皮桥。(2)开窗截管术:本法主要适用于弯曲形或马蹄形肛瘘，以银质探针自外口探入并引导下，于瘘道弯曲处作一梭形切口，暴露其下瘘道，再以探针自该切口处探入瘘道，以右食指探入肛内，自内口处钩出探针，如开窗口与内口距离在3 cm左右，可直接剖开瘘道，清除内口处肛隐窝、肛腺体及其腺管；如距离在4 cm以上者则按内口下移法处理。原发外口与开创口之间距离在2～3 cm以上，可在其间作等距离为1～1.5 cm且平行于肛管的开窗切口，充分扩创以利引流。两个或以上外口相通且只有一个内口者，则按上法处理。凡支管、死腔均在盲端开窗引流保留皮桥。(3)潜行剥离术：此法一般用在截管部分和内口下移未完全切开的瘘道以及外口之间相通的管壁。以眼科纹式剪刀自原发外口处贴着僵硬的瘘管壁外潜行分离与周围粘连的组织，彻底切除炎性机化组织。术中注意：止血，保持引流通畅。(4)虚挂线引流术：虚挂线分两部分：一是肛外截管及内口下移未完全切开的旷置部分以及外口间相通的部分，其瘘道壁分离切除后，以双股橡皮筋贯于两两相邻的切口间，橡皮筋两端相连以丝线结扎。二是齿线以上高位瘘道部分，以探针探入，自瘘道顶端黏膜薄弱处贯出，以丝线一端缚探针头，另一端缚橡皮筋，抽出探针，将橡皮筋贯于瘘道中，橡皮筋两端相连以丝线结扎。虚挂线一般在5 d左右拆为单股，10 d左右全部拆除。
   
　　手术完毕，以黄连油膏或红霉素油膏纱条覆盖创口，塔形敷料覆盖，胶布固定。予以替消唑、左氧氟沙星等抗菌消炎。嘱手术当天不排便，以后每日排便后以中药熏洗方(鱼腥草30 g,虎杖30 g,苦参30 g,五倍子30 g)熏洗坐浴，按瘘管术后常规换药，直至痊愈。

　　3  结果
    　　
　　本组85例，均1次手术治愈。开窗口平均愈合13 d，主管切口愈合27 d。肛门检查:创口疤痕平整，无缺损、松弛、漏液，肛门功能良好。随访1年，无1例复发。

　　4  讨论
   
　　开窗旷置术是肛瘘手术微创化的标志，该术式我们分为内口下移术和开窗截管术。内口下移术适应于主管外口距肛缘4 cm以上的直行瘘管，以前侧肛瘘即“海底瘘”为主。开窗截管术适应于弯曲形肛瘘和马蹄形肛瘘。术中切开位于肛管部位的近侧端瘘道2～3 cm,目的是解除肛管高压区［1］瘘管的压力,以利引流和加速愈合。凡高压区外旷置的远侧端瘘道长度2 cm以上者，瘘道上要作多个切口(窗口)，其间距一般在1～1.5 cm，不宜过大，以免旷置的瘘道引流不畅。开窗旷置术的优点：切口小，引流畅，愈合快，疤痕不明显。
   
　　瘘管管壁组织是慢性炎症长期刺激增生的机化组织，由于管壁僵硬，引流不畅，是肛瘘不能自愈的原因之一。祖国医学认为“瘘管管壁”是腐肉组织。因此,术中潜行剥离僵硬管壁组织以期达到腐去生新的目的［2］。我们对肛瘘高位部分和开窗旷置瘘道分别贯以双股橡皮筋虚挂其中，适时牵拉橡皮筋，可以促进残留管壁组织脱落以及炎性分泌物的排出，并刺激肉芽组织生长。拆线时机：5～7 d拆单股，10 d左右全部拆除，或视其具体情况适时拆除。

【】
  　　［1］董 平.旷置引流法治疗复杂性内肛瘘38例［J］.肛肠病杂志,2000,20(5):26.

　　［2］钱海华.高位虚挂线引流术治疗高位肛瘘59例临床观察［J］.中国肛肠病杂志,2005,25(5):10.