超声刀切开引流在小儿肛瘘治疗中的应用——附21例报告

                         作者：孙彦辉, 曹永清, 陆金根, 郭修田

【关键词】  超声刀; 肛瘘; 小儿; 中医肛肠手术; 中西医结合疗法

    肛瘘是常见的肛门直肠疾病，占我国肛门直肠疾病总发病率的1.67%～3.60%，小儿患者在临床亦不少见［1］，但目前尚未见到其确切的发病率报道。小儿肛瘘多为单纯性肛瘘，复杂性肛瘘少见。近年来，上海中医药大学龙华肛肠科采用超声刀小儿肛瘘，取得满意疗效。我们从2003年7月～2005年7月，应用超声刀治疗21例肛瘘患儿，效果良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　以《上海市中医病证诊疗常规》作为诊断依据［2］。21例肛瘘患儿全为男孩，年龄40 d～9岁，平均年龄1.8岁，病程9 d～4年。21例患儿均为低位肛瘘，其中单纯性低位瘘17例；复杂性低位瘘4例。外口距肛缘1～3.5 cm，外口数目最多为3个；25个外口中，23个位于截石位3点和9点位。21例患儿，有腹泻病史者14例，均有肛旁脓肿病史，部分患儿曾行脓肿切排术。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  手术前准备及麻醉 

　　患儿在术前做血常规等化验检查，并借助指诊和肛周B超等检查初步了解瘘管数目、大小、深度和走向等特征。术前1 h开塞露纳肛排空大便，手术根据病情轻重采用局部麻醉或静脉全身麻醉，需全身麻醉的患儿于手术前8 h禁食水。

　　1.2.2  设备选择 

　　我们采用美国强生公司生产的GEN300型超声刀（ultracision?harmonic scalpel, UHS），工作频率55.5 kHz，刀头振动幅度50～100 μm，配备有10 mm剪刀型止血刀头（coagulating shears, CS），该刀头有平面、钝面及锐面3种功能，适合不同情况的组织分离。刀头插入刀柄中，拧紧，将刀柄与主机相连，打开主机自动检测并发出声响后，在主机板上调整切割、凝血的能量（能量调节范围为5级，通常选用第3级），通过脚控开关来选择合适的强度。另外，在操作过程中，每次进行组织切割后，应该把刀头浸在水中，踩脚控并轻轻抖动，冲出刀头里的组织和血，以确保刀头在正常的振荡频率下工作［3］。

　　1.2.3  手术步骤 

　　患者采用截石位，常规消毒。术中术者戴无菌手术手套，以直肠指诊、银丝探针或注射亚甲蓝等方法进一步探查瘘管的主管及支管的走向、数目和位置，准确查找内口位置。对于单纯性肛瘘，以球头软银丝探针自外口探入并从内口探出，然后以超声刀全层打开瘘管，切开内口，两侧黏膜组织以超声刀夹住并进行机械振荡，使引流通畅，并修剪外部创面呈“V”形以便引流。对于有支管的复杂性肛瘘，主管用超声刀打开引流，内口处理同单纯性肛瘘；支管则采用隧道式对口拖线术［4］，刮匙搔刮管壁清除坏死组织后，视管腔大小用探针将医用丝线5～10股引入管道，两端打结使成圆环状，丝线保持松弛状态。术毕以止血敷料填嵌创面，红油膏纱条引流，纱布加压包扎。

　　1.2.4  术后处理 

　　术后常规口服抗生素3～5 d。因小儿皮肤娇嫩，每次大便后予以中药熏洗后换药，清洁创面后，以红油膏纱条引流，至创面干净后再以生肌散棉球或藻酸钙嵌入，直至创面愈合。复杂性肛瘘换药较繁琐，先以生理盐水冲洗拖线管道处后，以九一丹撒布在拖线上引入管道以脱腐生肌，4～7 d脓腐脱尽后，根据管道情况，逐步撤除丝线，完全撤除后，配合局部加压，促进管道愈合，局部加压过程一般要求3～4 d。

　　1.3  疗效判定标准 

　　参照《上海市中医病证诊疗常规》拟定［2］。治愈：症状及体征消失，创口愈合；未愈：症状及体征均无变化。

　　2  结  果

    21例肛瘘患儿，均一次治愈，治愈率100％。其中疗程最短者16 d，最长者31 d，平均治愈时间19.3 d。术后随访半年至2年，所有患儿术后未见复发及肛门失禁、肛门畸形及肛门狭窄等后遗症发生。

　　3  讨  论

    祖国医学认为“小儿纯阳之体，生机蓬勃”，组织再生和修复力很强，创面愈合较快。并且婴幼儿肛瘘基本为瘘管通过外括约肌深部以下的单纯性肛瘘，很少出现复杂性肛瘘，高位复杂性肛瘘则极为少见，这提示对于小儿肛瘘的手术治疗应简单，一般不必要行扩大切除。单纯肛瘘切开引流术是一种简单、有效的方法。对于有支管的复杂性肛瘘我们采用独特的隧道式拖线术，能有效地保护肛门功能和外形。

   
　　超声刀已广泛应用于各种外科手术。超声刀的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固，血管闭合，而不是像常规的手术刀是用其锋利的刀刃作机械的割裂。使用超声刀小儿肛瘘具有很多优点。(1) 出血少：超声刀止血效果很好，手术过程中一般很少出血或者不出血；(2) 损伤小：超声刀在切割组织时产生的热量远比高频电刀或激光产生的热量少，对周围的组织损伤小，术后创面疼痛轻、愈合快；(3) 术野清晰：超声刀具有快速震荡自净作用，组织焦痂少，结合其良好的止血作用，手术视野和解剖层次清晰，降低了支管残留的可能；(4) 手术时间短：超声刀可一次完成切割、止血和分离，减少了器械的更换，使手术更为简捷；(5) 安全可靠：无电流经过机体，术者和患者都不会被电击伤。总之，超声刀以其术中出血少、损伤小、操作时间短，术后疼痛轻、愈合快等独特优势，为小儿肛瘘提供了一种简便、快捷、有效的手术治疗方法。

    另外，临床上我们也发现，肛瘘患儿大部分有腹泻和肛旁脓肿病史，这一点也提示小儿肛瘘的发生与先天性肛腺发育异常有关［5］，腹泻时细菌容易进入肛窦，引发肛隐窝感染，导致肛瘘的发生。又因小儿为稚阴、稚阳之体，其“气血未充，脏腑未实，脾常不足”，如喂养不当或感受外邪，容易引起脾胃功能失常，运化失司，引起腹泻，所以在治疗的同时要积极预防腹泻。我们在治疗过程中常予以山药粉服用，效果良好。

【】
  　　1 Huang NJ. Chinese anorectal diseases. Jinan: Shandong Science and Technology Press. 1996: 729. Chinese.

　　黄乃健. 肛肠病学. 济南: 山东技术出版社. 1996. 729.

　　2 Shanghai Municipal Health Bureau. Criteria for diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine syndromes in Shanghai. 2nd ed. Shanghai: Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Press. 2003: 332. Chinese.

　　上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗常规. 第2版. 上海: 上海中医药大学出版社. 2003: 332

　　3 Ronan JW, Perry LA, Barner HB, et al. Radial artery harvest: comparison of ultrasonic dissection with standard technique. Ann Thorac Surg. 2000; 69(1): 113?114.

　　4 Lu JG, Cao YQ, He CM, et al. Clinical research of thread dragging through fistula method in treating patients with simple anorectal fistula. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2006; 4(2): 140?146. Chinese with abstract in English.

　　陆金根, 曹永清, 何春梅, 等. 隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究. 中西医结合学报. 2006; 4(2): 140?146.

　　5 Fitzgerald RJ, Harding B, Ryan W. Fistula?in?ano in childhood: a congenital etiology. J Pediatr Surg. 1985; 20(1): 80?81.