改进中药临床试验报告的参考条目
【摘要】 为改进中药临床试验报告质量，本文在《草药随机对照临床试验的报告：CONSORT声明细则》的基础上，结合中医药的特点，制定了中药临床试验报告的条目。本条目沿用了草药CONSORT声明的22项要求，对其中11项的部分内容根据中医药特点进行了细化和增减，并根据中成药和汤药两大类临床试验的特点，分别对参考条目进行细化；条目突出了受试者（participant）、干预措施（intervention）、对照（control）和结局（outcome）四个方面的内容。制定中药临床试验报告的参考条目旨在提高中药临床试验报告的质量，并为杂志编辑和审稿人员提供参考。
【关键词】 中药; 临床试验; 试验报告; 临床试验报告统一标准
基金项目: 国家重点基础研究计划(973计划)资助项目（No. 2006CB504602）
Improving the quality of reporting Chinese herbal medicine trials: an elaborated checklist
Yu?tong FEI, Jian?ping LIU
Centre for Evidence?Based Chinese Medicine, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China
Abstract: In order to improve the quality of reporting Chinese herbal medicine (CHM) trials, an elaborated checklist was developed according to the basic characteristics of traditional Chinese medicine (TCM) and on the basis of the Reporting Randomized Controlled Trials of Herbal Interventions: An Elaborated CONSORT Statement. This checklist adopted the 22 items of the Herbal CONSORT Statement with some necessary elaboration and modification in the detailed contents of 11 items, among which, the items of Participants, Intervention, Control group and Outcomes were elaborated and modified accordingly to adapt TCM characteristics. Since the design and reporting of trials on Chinese proprietary medicine and herbal decoctions are different in some aspects, the checklist provided two sets of elaborated item 4 (interventions). We hope that authors, journal editors and peer reviewers find this checklist instructive.
Keywords: Chinese herbal drugs; clinical trials; trial report; Consolidated Standards of Reporting Trials
1 中药临床试验报告的现状及存在的问题
随着中药临床试验的广泛开展，其报道数量也已经达到相当的规模，其中包括大量随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）。RCT是验证干预措施疗效的标准设计方案，是制作高质量系统评价、卫生技术评估报告和各种决策分析报告的重要证据来源。只有完整清晰地报告RCT设计方案、实施过程、分析方法和结果等相关信息，才会逐渐提高中医药临床试验的质量［1］。
由于传统医学疗法与西医西药研究有很大不同，一些国外学者通过对草药临床试验及其方法学的研究发现，草药RCT的报告在对试验方法方面（如草药成分）描述不足［2］。同样，从已经发表的中草药RCT的报告中，除了发现其方法学总体质量较低外，也发现了上述类似的问题［3，4］。
此外，我们在大量评价中药临床试验报告时发现，许多研究在报告中医、中药、方剂理论内容方面存在不足，有些甚至与中医理论相悖。中药与化学药品或生物药品，乃至于西方草药的不同之处，不仅仅在于药材的不同，更在于指导组方用药的理论基础不同。无论中药的临床试验设计和报告方法多么完备，如果违背了中医理论，都可能使研究结果的推广运用受到限制。
有鉴于此，我们应该重视在现代临床试验设计的原则指导下根据中医药的特点进行中药临床试验设计方法的改进，并制定符合试验设计规范的、符合中医药特点的、可行的高质量中药临床试验报告标准。
2 规范中药临床试验报告的背景
国际上对于规范临床试验报告的研究已经非常深入。西方医学家和医学专业杂志编辑共同制作的临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials, CONSORT）声明于1996年发表［5］，并于2001年进行了修订，即现行的22项CONSORT声明［6］。该声明是用循证的方法来改进随机试验报告的工具，已经被世界主流医学期刊采纳，用来作为考察随机试验投稿质量的工具。经过近几年的推广，采用CONSORT声明作为投稿要求的杂志发表的RCT报告质量有所提高［7］。2006年，作为CONSORT声明在特殊领域的扩展，《报告草药随机对照临床试验：CONSORT声明细则》［2］（以下简称《国际草药CONSORT》）在国际上发表。该声明是在22项CONSORT的基础上，针对草药的特点修订而成，《国际草药CONSORT》小组建议所有草药临床试验按照该声明进行报告，并希望该标准能被杂志认可并且据此修改投稿要求。目前《国际草药CONSORT》已经被翻译成中文在杂志上发表［8］。
尽管该声明是用来规范所有草药临床试验报告，但因为其制定者均为西方专家，制定目标主要针对天然植物药，因此未能充分反映中医药的特点。但是它的出台为制定中药临床试验报告标准提供了有价值的参考。
3 中药临床试验报告参考条目
根据《国际草药CONSORT》，结合中医、中药的自身特点，再经过我们多次研讨，提出了以下中药临床试验报告的参考条目。见表1。
表1 改进中药临床试验报告的参考条目（略）
*在《国际草药CONSORT》基础上新增的细化条目（1?Ⅱ、1?Ⅳ、2?Ⅴ、2?Ⅶ、3?Ⅱ、4D?Ⅰ～Ⅴ、4E?Ⅰ～Ⅱ、6?Ⅰ、11?Ⅰ、11?Ⅳ、12?Ⅱ、16?Ⅱ、17?Ⅰ、22?Ⅱ）。
△在《国际草药CONSORT》基础上改进的能够反映中医药特点的细化条目（2?Ⅲ、2?Ⅳ、2?Ⅵ、3?Ⅴ、3?Ⅵ、4A?Ⅱb、4A?Ⅳb、4A?Ⅴb、4B?Ⅰa、4B?Ⅰb、4B?Ⅱb、20?Ⅱ、21）。
▲也包括由试验单位采用未经特殊提取加工的中药材制成的未经注册的散剂、丸剂和胶囊等。
□无论报告中成药临床试验还是报告汤药临床试验都必须报告的“共有”条款。
4 说明
本条目适用于中成药（按照中医药理论组方，采用传统或现代制剂方法制成，经过注册的成药）和辨证论治汤药的临床试验报告。其他由试验者按照中医理论组方，采用未经特殊提取加工的中药材制成的未经注册的散剂、丸剂、胶囊等制剂，也应参考汤药的报告要求来执行，但需要补充说明剂型、制备方法和各种添加剂、赋形剂和辅料的名称及用量。
本条目没有增加新的CONSORT清单条目，也没有修改CONSORT流程图，而是在《国际草药CONSORT》的基础上细化而成。本条目保留了其中的第5、7、8、9、10、13、14、15、18、19、22项（共11项）的原有内容，只是将其分解成为亚项。而对其余11项进行了细化和修改（新增细化条目19款：1?Ⅱ/Ⅳ、2?Ⅴ/Ⅶ、3?Ⅱ、4D?Ⅰ～Ⅴ、4E?Ⅰ/Ⅱ、6?Ⅰ、11?Ⅰ/Ⅳ、12?Ⅱ、16?Ⅱ、17?Ⅰ、22?Ⅱ；在原有基础上针对中药的特点进行修改的有13款：2?Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ、3?Ⅴ/Ⅵ、4A?Ⅱb/Ⅳb/Ⅴb、4B?Ⅰa/Ⅰb/Ⅱb、20?Ⅱ、21）。
5 建议
本条目适用于报告各种类型中药和中草药的解释性临床试验和实用性临床试验时参考。
由于中医具有辨证论治和整体的特点，且中药在中医理论指导下应用，所以，中药的临床试验在选择受试者人群、目标疾病、结局指标以及在实施干预（包括联合干预措施的使用和医生进行的个体化治疗）和进行疗效评价的过程中，都与现代医学药物试验不同。此外，干预措施实施者的选择也非常重要。为提高结果的可信性和可推广性，中药临床试验的实施和报告必须在满足现代临床试验方法学要求的前提下符合中医药的特点，这一点必须在试验设计、实施和报告中正确体现，其中表1中受试者、干预、对照和结局这4个方面的内容尤为重要。
5.1 条目第3项：受试者 中医辨病和辨证依据与西医诊断标准不同，所以以西医疾病为目标的中药临床试验，有时很难规范而准确地报告中医辨病内容，应在报告西医诊断标准和纳入、排除标准时，报告能够体现中医辨证分型内容的纳入与排除标准。而以中医病为目的的临床试验，必须报告中医诊断标准（包括辨病和辨证依据）及其出处，以及能够反映中医辨病和辨证内容的纳入和排除标准。如确实不需辨病或辨证，则必须有相应的说明。
5.2 参考条目第4项：干预和对照 中药有多种形式（如成药或汤药等），其临床试验的实施和报告也有特殊性，所以本条目将此项分为中成药、汤药或由试验单位采用未经特殊提取加工的中药材制成的院内制剂如散、丸和胶囊等，分别制定了相应的报告规范（条款4A和4B）。二者差异主要体现在：中成药临床试验报告不需提供生药或饮片的具体信息，但必须报告成药商品的基本信息，在不影响知识产权的前提下，说明复方中全部药材名称和用量；汤药的试验报告则需要报告药材或饮片（含加减药味）的名称和用量。条款4C～4F是无论中成药还是汤药临床试验都必须报告的“共有”条目。
目前，国内绝大多数中药临床试验都没有报告中药或药材的指纹图谱和重金属、污染物测定等特殊检验。这可能是由于条件所限。本条目建议在今后的试验报告中，有条件者尽量报告这项内容，以增加报告结果的认可度。
关于中药临床试验对照组的问题有几点需要说明。虽然安慰剂对照是最适合临床疗效评价的对照方式，但限于不同的疾病、病情以及患者对中医药的选择性，安慰剂对照在许多中药临床试验中难以实施。许多试验选择阳性药物作为对照。由于设立对照的原则是将肯定有效或肯定无效的干预措施作为对照。而中药（包括上市的成药）由于缺乏高质量的疗效证据，故不宜作为标准的对照药。在用非药物疗法作对照时，必须详细报告操作方法和疗程。
需要强调的是，由于中医是基于干预措施实施者的个体化干预，治疗效果受个人诊疗水平和风格的影响，所以选择干预的实施者对于中药临床试验的结果有直接的影响，需要根据试验目的周全设计并清楚报告选择的标准和原因；由于中医临床具有多种中西医、药物和非药物联合干预的特点，需要清楚交代联合干预措施的细节；由于实用性随机对照试验允许干预和对照措施根据医生和临床实际情况有一定的变化，所以还要清楚地报告允许医生自主调整治疗方案的变异度。如允许随证加减的临床试验不仅需要报告给药方法、时间、剂量、疗程和注意事项（如饮食禁忌）等内容，还必须说明试验方案允许医生对治疗方案做出的改变（如当患者出现某些特定症状时，医生按照规定对中药药味、用量、服法等进行调整以及增减其他干预措施等）。
5.3 参考条目第6项：结局 由于中医在治疗疾病的过程中注重整体调节，所以中药治病疗效的评价也应该注重整体评价。本条目建议中药临床试验的结局指标除了医学的替代指标和可行的终点指标以外，还需选择症状和生活质量以全面评价中医药的疗效。此外，卫生学指标和安全性指标也应该受到重视。
最后，应该明确的是，有些中药有效成分和单体制剂，具有类似于或等同于现代化学药品的特点，人们对其结构和功能的认识已经脱离了传统中医药的范畴，如青蒿素治疗疟疾，并不再具备中医药理论的背景，所以此类药物的临床试验可以参照《国际草药CONSORT》来报告。
【参考】
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CONSORT for TCM小组. 创建中医药临床试验统一报告标准, 促进中医药现代化. 循证医学杂志. 2006; 6(4): 233?235.
2 Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, et al. Reporting randomized, controlled trials of herbal interventions: an elaborated CONSORT statement. Ann Intern Med. 2006; 144(5): 364?367.
3 Bian ZX, Li YP, Moher D, et al. Improving the quality of randomized controlled trials in Chinese herbal medicine, part Ⅰ: clinical trial design and methodology. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2006; 4(2): 120?129. Chinese with abstract in English.
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卞兆祥, Moher D, Dagenais S, 等. 提高中草药随机对照试验的质量Ⅳ: 采用修改后的CONSORT条目评价临床随机对照试验. 中西医结合学报. 2006; 4(3): 233?242.
5 Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA. 1996; 276(8): 637?639.
6 Moher D, Schulz KF, Altman DG, et al. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel?group randomized trials. Ann Intern Med. 2001; 134(8): 657?662.
7 Plint AC, Moher D, Morrison A, et al. Does the CONSORT checklist improve the quality of reports of randomised controlled trials? A systematic review. Med J Aust. 2006; 185(5): 263?267.
8 Fei YT, Liu JP. Herbal CONSORT statement and the standardization of reporting traditional Chinese drug trials. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2008; 38(1): 31?36. Chinese with abstract in English.
费宇彤, 刘建平. 国际草药CONSORT声明及中药临床试验报告规范化问题思考. 中国中药杂志. 2008; 38(1): 31?36.
