肝病病史《四问歌》
【关键词】 肝病 四问歌 诊断
临床上不同类型的肝病既有许多相似症状，又有各自的一些特殊表现和诱发因素。因此，全面、准确收集肝病患者的现病史及既往史等，有助于诊断和鉴别诊断。笔者将肝病病史的基本内容用“四问”予以概括，并撰成歌诀以执简驭繁。
1 一问乏力与纳差，厌油恶呕呃详察
1.1 乏 力 乏力是肝病的常见症状， 轻者表现为活动耐力差，运动后疲劳感明显；重者两腿有沉困感，浑身软弱无力，不欲动弹，可伴头昏，精神萎靡。其中，重型肝炎可表现为极度乏力。中医辨证多属湿阻中焦，清阳不升，气血不足，肝肾亏虚等。
1.2 纳 差 纳差亦为肝病的常见症状之一， 且多为消化道首发症状。轻者胃口不佳，饮食不香，食量稍有下降；重者不思饮食，甚至厌食。上述两者皆可（或）伴不同程度的厌油、恶心、呕吐、呃逆等。尤其是重型肝炎、肝肾综合征食欲明显减退乃至厌食、严重恶心、厌油、频繁呕吐，或见呃逆。酒精性肝病常于早晨发生干呕或呕吐[1]。中医辨证多属湿邪困中，浊气上犯，肝胃不和，脾失健运。
乏力、纳差、厌食、厌油、恶心、呕吐、呃逆等症状的程度和改善情况，直接反映出肝病病情进退。
2 二问腹痛或腹胀，大便色质尿色量
2.1 腹 痛 腹痛性质有钝痛、刺痛、胀痛、隐痛、剧痛等，呈间歇性或持续性。妊娠急性脂肪肝起病常伴有腹痛，而右上腹疼痛为最常见症状，占90%以上［2］。自发性腹膜炎可见腹痛，且由重型肝炎伴发者疼痛多为突发。失代偿性肝硬化、酒精性脂肪肝、肝结核、布查综合征、肝脓肿等皆可出现上腹部或右上腹部疼痛。其中肝结核、肝脓肿的腹痛可放射至右肩部，原发性肝癌可有肝区疼痛。中医辨证多属湿热壅滞，气机郁结，络脉闭阻，肝阴不足。
2.2 腹 胀 腹胀据其程度不同，临床可有轻重之分，重者因胃肠积气终日腹胀难以忍受。就肝病而言，腹胀又可兼见腹水。重型肝炎、自发性腹膜炎皆可出现腹胀，其中急性和亚急性重型肝炎可见高度腹胀甚至中毒性肠麻痹，并伴大量腹水。另外，慢性重型肝炎、失代偿性肝硬化、布查综合征亦可见腹胀、腹水。若腹水增加迅速者多见于急性重型肝炎、自发性腹膜炎及布查综合征等。失代偿性肝硬化腹水可同时伴有胸水，个别患者可仅有胸水而无腹水[1]。戊型肝炎及肝结核也可出现腹胀。中医辨证多属湿浊中阻，肝气横逆，气滞血瘀，肝肾虚损。
2.3 大 便 大便色质的改变，对于某些类型肝病的诊断具有较大意义。无论肝内、肝外胆汁淤积都伴有粪色变浅，甚成陶土色，如肝内胆汁淤积的急、慢性淤胆型肝炎、药物性胆汁淤积等。戊型肝炎由于胆汁淤积而出现的陶土色大便较甲型肝炎常见。肝硬化、门脉高压症、重型肝炎等所致消化道出血，致使大便成黑色、柏油便。大便不成形或腹泻、便秘亦为肝病患者常见表现，如慢性血吸虫病、酒精性肝病、急性与慢性肝炎、肝结核等。重型肝炎并发腹膜炎者腹泻多发突然。中医辨证多属湿热郁遏，腑气不通，肝脾失调，瘀热阻络，气失摄纳。
2.4 小 便 小便色、量的改变，往往提示肝脏疾病的病变程度。返流入血的血清胆红素大部分是直接胆红素，可溶于水，通过肾脏从尿中排出，尿液被胆红素染成黄色，甚至深黄似浓茶色。一般情况下，尿黄常为肝病先兆或肝病病情加重，急性重型肝炎尿色呈浓茶样。肝硬化失代偿、重型肝炎、肝肾综合征常见尿量减少，日尿量可少于400ml，甚至无尿。中医辨证多属湿热内蕴，脾失运化，肝肾亏损。
3 三问热痒出血症，精神状态及病程
3.1 发 热 不少肝病在发生与过程中可见发热， 或兼见畏寒。其类型有：高热、低热、畏寒发热、寒颤高热、持续发热、间歇发热、不规则热及自觉发热等。肝结核起病可突发高热、畏寒，重型肝炎、自身免疫性肝炎、失代偿性肝硬化可有低热，或持续、不规则低热。急性黄疸型肝炎（甲型、戊型）、药物性胆汁淤积伴炎症多有发热、畏寒，重型肝炎并腹膜炎可表现畏寒、发热，肝硬化合并败血症见寒颤、高热。酒精性肝病少数患者可有发热或间歇性发热，慢性布?查综合征在血栓形成的急性期可有不同程度的发热。中医辨证多属疫毒外侵，湿热内扰，肝肾亏损，阴阳失调。
3.2 瘙 痒 肝病患者出现皮肤瘙痒，是诊断肝内外胆汁淤积的有力证据。一般认为，瘙痒是因胆汁酸盐沉积于皮肤，刺激末梢神经所引起。故肝病黄疸明显者会出现瘙痒，但某些无黄疸者也可出现瘙痒。常见的有戊型肝炎、淤胆型肝炎、药物性急性肝内胆汁淤积以及原发性硬化性胆管炎等。妊娠胆汁淤积症以皮肤瘙痒为首发症状，单纯瘙痒者占大多数。除原发性胆汁性肝硬化瘙痒可先于黄疸多年出现之外，其他多数胆汁淤积疾病的瘙痒和黄疸一般同时出现或在黄疸出现之后[2]。中医辨证多属湿毒弥漫，络脉闭阻，气血不和，肌肤失养。
3.3 出 血 肝病患者有出血倾向者，通常提示病情的严重程度。常见的出血征象有牙龈出血、鼻出血、皮下出血、呕血、便血、阴道出血（经期延长，经量增多）等。常见的疾病有重型肝炎、妊娠急性脂肪肝、肝硬化、门脉高压症、肝肾综合征、布?查综合征等。中医辨证多属脾失统摄，瘀血阻络，热邪炽盛。
3.4 精神症状 一般精神症状表现有头昏、失眠、多梦、烦躁、记忆力下降以及神志恍惚、精神错乱、躁动不安、性格改变、嗜睡甚至昏迷、抽搐等。前者多见于慢性肝炎活动期，亦有少数急性肝炎病人治愈后留有失眠、情绪不稳定等轻度症状，通常经过适当休息和调养后，即可逐渐好转。后者则分别见于重型肝炎、肝肾综合征以及肝性脑病等。肝豆状核变性可以精神症状发病而类似精神病。中医辨证多属肝气郁结，心脾亏虚，痰火内扰，蒙蔽清窍。
3.5 病 程 不同类型的肝病，其病程有较大差异。急性黄疸型肝炎分黄疸前期、黄疸期和恢复期，总病程约2～4个月，急性淤胆型肝炎病程可相对延长。急性重型肝炎2周内发生肝衰竭，病程不超过3周，亚急性重型肝炎15天～26周内发生肝衰竭，病程常超过3周～数月[3]。急性布?查综合征病程多在1月以内，亚急性1年以内，慢性1年以上[1]。药物性肝病多在用药后1～4周内出现肝损害表现，亦有在服药后数月出现症状，少数则更长。
4 四问既往相关因，血糖药酒尤肝病
4.1 血 肝病曾经出血，提示病重程度；输血与否，为考虑丙型肝炎重要因素之一；疫水接触史或血吸虫相关试验阳性，可作为诊断血吸虫肝病的重要；询问月经情况，了解是否妊娠，对于诊断妊娠急性脂肪肝、妊娠胆汁淤积症、妊娠期病毒性肝炎等，以及妊娠期肝病患者的和预后都有重要意义。另外，肝硬化、自身免疫性肝病可有月经失调。
4.2 糖尿病 糖尿病为脂肪肝发生的一大因素。 有资料表明，糖尿病的脂肪肝发病率为21%～80%，平均50%，而肥胖型糖尿病患者脂肪肝高达50%～80%[2]。病毒性肝炎患者在病程中合并脂肪肝，可能因大量静脉输入葡萄糖和进食高热量高糖食物，加之病人长期休息，运动量减少而引起。
4.3 服 药 服用某些具有肝损害作用的药物可致药物性肝病。按其临床特征通常有急性药物性肝病和慢性药物性肝病两种，其病理类型主要为肝细胞炎症和肝内胆汁淤积症等。
4.4 嗜 酒 有资料显示，每天饮酒160g，酒精性肝炎和脂肪肝发生率40%，一般日饮酒80g以上就可对肝脏造成损害[2]。
出血、妊娠、糖尿病、服用损害肝脏的药物、嗜酒等，均可诱发重型肝炎、肝肾综合征及肝性脑病。
4.5 肝 病 了解肝病发生的既往史有利于对现病史的准确判断。有乙型肝炎或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV?DNA仍为阳性且血清ALT持续或反复升高，以及HCV感染超过6个月者可分别诊断为慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎[4,5]。若在乙型肝炎的基础上又发生其他类型肝炎病毒的重叠感染可诱发重型肝炎，慢性重型肝炎是在慢性活动性肝炎或肝硬变、HBV携带等基础上的病情急骤变化。
上述“四问”的内容基本上囊括了肝病病史，而且结构符合肝病临床表现的内在联系，凸现了问诊过程的逻辑顺序。询问病史从容、有序，收集与书写病史全面、流畅，对肝病临床工作有所裨益。
【参考】
1 罗和生.消化内科住院医师手册.北京：技术文献出版社，2005.16?208
2 韩硬海，李树桐.临床肝脏病学.济南：山东科学技术出版社，2005.100?371
3 杨绍基，任 红.传染病学.北京：人民卫生出版社，2008.36
4 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.2005.12
5 中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南.2004.7
