内外固定结合植骨治疗胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折

[摘要] 目的：随访胫骨Pilon骨折各种方法的临床效果，探讨各型骨折的最佳治疗方案。方法：自2001年1月~2007年12月，共收治105例各型Pilon骨折，85例已随访。按治疗方式分为5组：A组运用各种形式的骨牵引与石膏外固定，行非手术治疗8例；B组外固定支架外固定7例；C组切开复位内固定37例；D组有限内固定结合外固定支架15例；E组分步延期切开复位内固定18例。C，D，E组中关节面压缩，干骺端骨缺损均行植骨治疗。结果：各型骨折应采取不同的治疗方法，特别对于高能量Pilon骨折应采取分步延期切开复位内固定疗效最佳。结论：合理选择病例，灵活运用内外固定结合植骨治疗方法治疗Pilon骨折，可以有效提高疗效，减少并发症。
[关键词] 胫骨Pilon骨折；内外固定；植骨
　　
　　Pilon骨折，又称胫骨远端平台骨折或称胫骨远端爆裂骨折，包括从低能量的旋转暴力引起的骨折，到由车祸或高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力骨折，其中80%伴有腓骨骨折。本文随访2001年1月～2007年12月85例Pilon骨折患者，就各型Pilon骨折治疗方法、临床效果进行分析讨论。
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　本组85例，男60例，女25例，年龄16～59岁，平均31岁。左侧50例，右侧32例，双侧3例。致伤原因：伤45例，坠落伤16例，重物击伤7例，摔伤17例，开放性骨折31例，闭合性骨折54例。根据Ruedi和ALLgower的分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型40例，Ⅲ型37例。根据AO分型，B1 8例，B2 14例，B3 20例，C1型6例，C2型20例，C3型17例。
　　1.2治疗方法
　　非手术治疗，即各种形式的骨牵引及石膏外固定，应用于治疗Pilon骨折Ⅰ型8例（B1型8例）。手术治疗，外固定支架外固定：均采用Orthofix支架跨关节外固定，用于Ⅲ型7例（B3型2例，C3型5例）；切开复位内固定：包括四个步骤，①腓骨重建，②胫骨关节面重建，③自体植骨，④支持接骨。用于Ⅱ型35例，Ⅲ型2例(B2型10例，B3型5例，C1型4例，C2型18例)；有限内固定结合外固定支架：首先重建腓骨，然后经皮或切开胫骨关节面，复位关节面骨折块，用克氏针或松质骨螺钉固定，后用外固定支架将干骺端与骨干固定，必要时植骨。用于Ⅲ型15例(B3型8例，C3型7例)；分步延期切开复位内固定：第一步，跟骨牵引或有限切开钢板固定腓骨并外固定支架固定，稳定软组织，维持下肢肢体的长度。第二步，行正规的切开复位内固定。用于Ⅱ型5例，Ⅲ型13例(B2型4例，B3型5例，C1型2例，C2型2例，C3型5例)。
　　2结果
　　85例患者均获随访，随访时间平均3年5个月。愈合时间5个月～2年。并发症：切口皮缘坏死4例，浅表感染2例，创伤性骨髓炎1例，骨延迟愈合2例，畸形愈合2例，创伤性关节炎3例，后行踝关节融合2例，无截肢患者。疗效评定标准按Mazur制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定。优56例，良19例，可6例，差4例，其中非手术治疗Ⅰ型8例(B1型8例)优良率100%；外固定支架外固定治疗Ⅲ型7例（C3型5例，B3型2例），可1例，优良率85.7%；切开复位内固定治疗Ⅱ型35例，Ⅲ型号2例。(B2型10例，B3型5例，C1型4例，C2型18例)，可3例，差2例，优良率86.5%；有限内固定结合外固定支架治疗Ⅲ型15例(B3型8例，C3型7例)，可1例，差1例，优良率86.7%；分步延期切开复位内固定治疗Ⅱ型5例，Ⅲ型13例(B2型4例，B3型5例，C1型2例，C2型2例，C3型5例)，可1例，差1例，优良率88.9%；总优良率88.2%。
　　3讨论
　　Pilon骨折大多合并严重软组织损伤，骨折波及关节面使关节面塌陷、粉碎。患者愈后的优良率不高，创伤性关节炎颇常见，致使患者需要行后期关节融合术，甚至由于软组织情况需要截肢，给患者及家属带来沉重的负担。方法分为非手术治疗与手术治疗。
　　非手术治疗，各种形式的骨牵引与石膏外固定应用于治疗Pilon骨折，是通过韧带关节囊的整复作用使骨折复位。适用于无移位骨折Ⅰ型（B1型），或全身情况较差的患者或手术治疗前暂时的治疗手段，现治疗Ⅰ型8例(B1型8例)优良率100%。
　　手术治疗，①外固定支架外固定，采用Orthofix支架外固定治疗，它适用于污染开放性骨折，关节面严重粉碎性骨折，现用于Ⅲ型（C3型，B3型）治疗，优良率85.7%。通过跨关节铰链支架早期活动模造关节面。应用外固定支架固定时腓骨是否需要钢板内固定还存在争议腓骨用钢板固定后并发症的发生概率增加，由于下肢恢复了正常长度，胫骨下端的骨折块之间会存在空隙，可能导致延迟愈合或不愈合。笔者倾向于腓骨不需固定。②切开复位内固定，适用于大多数闭合性骨折，软组织条件允许均可采用此法，现治疗Ⅱ型35例，Ⅲ型2例，(B2型10例，B3型5例，C1型4例，C2型18例)，优良率86.5%，治疗Ⅲ型pilon骨折优良率不高，多用于低能量骨折。③有限内固定结合外固定支架，目前此方法主要运用于高能量损伤骨折与开放性骨折。手术中尽量少剥离软组织，使骨折块与关节囊韧带或骨膜相连，减少延迟愈合与不愈合的发生。笔者治疗Ⅲ型15例(B3型8例，C3型7例)，优良率86.7%。④分步延期切开复位内固定，特别适用于高能量复杂骨折，用于治疗Ⅱ型5例，Ⅲ型13例(B2型4例，B3型5例，C1型2例，C2型2例，C3型5例)，优良率88.9%。第一阶段治疗主要是保护软组织，使软组织有修复的时间；第二阶段主要是恢复踝关节的解剖结构。对于严重软组织或粉碎性骨折，这种治疗方法明显降低并发症的发生率，特别是感染与软组织的并发症明显降低。总之，合理选择病例，灵活运用内外固定结合植骨治疗方法治疗Pilon骨折，可以有效提高疗效，减少并发症。
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