血红蛋白与血气分析对支气管动脉造影与灌注化疗肺癌患者的预警作用
作者：罗维贵，李文强，林剑勇，黄斌，许建国，毛桂珍，黄达
【关键词】 肺肿瘤；血红蛋白；血气分析；血管造影术；灌注化疗
肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来肺癌的发病率和病死率都有明显增高。肺癌的早期诊断是提高生存率的一种方法，经皮股动脉穿刺行支气管动脉造影与灌注化疗术，是延长肺癌患者寿命和提高生活质量的有效途径，但也可发生并发症，甚至恶化危及生命。对此，我们采用血红蛋白（Hb）与血气分析作为实施支气管动脉造影与灌注化疗肺癌患者的预警方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年6月～2005年12月采用此化疗术的45例肺癌患者，其中男33例，女12例，年龄42～80岁，平均61.6岁。鳞癌36例，腺癌8例，鳞腺混合癌1例。左肺中央型24例，左肺周围型3例，其中纵隔型2例；右肺中央型16例，右肺周围型2例，其中纵隔型1例。首发症状咯血15例，刺激性咳嗽12例，胸痛9例，呼吸困难3例，发热3例，颈部淋巴结肿大2例，全身乏力1例。所有病例均行X线平片、CT扫描和纤维支气管镜检查，并经病或细胞学确诊为肺癌。45例患者术前Hb>6g/L；血氧分压（PaO2）<10.64kPa、PaO2>7.98kPa；二氧化碳分压（PaCO2）<9.98kPa、PaCO2>4.66kPa。有下列情况的患者不入选：①患有慢性呼吸功能衰竭；②Hb<3g/L；③有动静脉分流的患者；④有房室间隔缺损的患者；⑤有凝血功能异常者；⑥有严重心肝肾功能障碍，不能耐受化疗者；⑦术前Hb、PaO2及PaCO2不符合上述条件者。
1.2 实验方法 45例肺癌患者术前后2h内分别抽动脉血行血气分析和抽静脉血做Hb测定，Hb水平用血常规方法测定。
1.3 动脉血气分析 采用瑞士AVL公司产的COMPACT3型Blood Gas Analyzer测定所得指标。
1.4 Hb测定 采用拜尔公司产的ABVIA-60型血液分析仪检测Hb指标。
1.5 术前准备 做好碘过敏试验，术中所用非离子造影剂为碘海醇。常规做出凝血时间、输血前五项、定血型、肝、肾功能、心电图、B超、胸部摄X线片、胸部CT等检查。常规两侧腹股沟区备皮，术前6h禁食，4h禁水，以免术中呕吐。术前病人排空大小便，女病人常规留置导尿管。无呼衰患者可适当应用镇静剂，降低迷走神经反射，保证手术顺利进行。
1.6 治疗方法 所采用的化疗药物：丝裂霉素、阿霉素、柔红霉素、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙。根据不同病例采取不同治疗方案。病人平卧手术台上，常规消毒辅巾，腹股沟区局部麻醉后运用Seldinger技术，在局麻下选择性穿刺右股动脉弓下缘成功后，在大型C臂X线透视下放置5F导管，经腹主动脉逆行向上，选择性地插入左或右侧支气管动脉内，试推76%泛影葡胺3～5ml，行支气管动脉造影或摄X线片，观察肿瘤部位、形态与肺组织的关系及血供情况。观察到支气管动脉显影后，肯定显示肿瘤部位的支气管动脉，确保留置导管于肺癌的支气管动脉供支内，将术前准备的化疗药物经导管注入，每种药物经生理盐水稀释至60ml，以每分钟5ml缓慢向导管内推注。手术完毕拔出导管，穿刺点手压30min后再行绷带加压包扎送回病房。
1.7 观察指标 观察并统计45例肺癌患者造影与灌注化疗术前后2h内的Hb、血气分析的pH值、PaO2、PaCO2、剩余碱（BE）及其并发症。
1.8 统计学方法 采用组间及自身前后比较的t检验。
2 结果
2.1 术前2h患者均存在有不同程度的轻度贫血，术后2h发现合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者易发生不同程度的PaO2降低和PaCO2升高，差异具有显著性（P＜0.05）；Hb、pH值、BE变化不大，差异无显著性（P＞0.05），见表1。
表1 45例患者手术前后2h的Hb和血气分析各项指标比较（略）
2.2 45例患者术后出现呕吐6例，呼吸困难2例，胸痛2例，咳嗽加剧2例，血压降低1例，发生呼吸衰竭2例，心律失常2例，头晕3例，便秘1例；胃肠道反应、呼吸衰竭、心律失常、休克血压、便秘的发生率分别为13.33%、4.44%、4.44%、2.22%、2.22%；未发生其他脊髓损伤、血管栓塞、气栓栓塞、穿刺处血肿等严重并发症，实施支气管动脉造影与灌注化疗相对安全。
3 讨论
3.1 支气管动脉造影已广泛应用于临床，灌注化疗术肺癌作为一种手段已证实较全身化疗有一定优势［1］，支气管动脉灌注可明显提高缓解率，近期疗效明显，能延长生存期和提高生活质量，适用于不能手术或不愿接受手术治疗的肺癌病人。由于支气管动脉是肺癌的主要供血动脉，在支气管动脉内灌注抗癌药物，药物直接达到肿瘤病灶组织局部，使病灶区成为药物分布最多的部位，可获比静脉给药高达2～6倍的药物浓度，而局部浓度增加1倍其杀灭的肿瘤细胞量可增加10倍以上［2］，阻断癌细胞的有丝分裂，使癌细胞DNA肽链断裂，直接杀伤癌细胞和抑制肿瘤细胞增值，药物先经病变部位的细胞膜吸收滤过后再进入全身血液循环，既提高治疗效果，又减少药物与血浆蛋白结合对全身的不良反应，增强病人的耐受性，可避免普通的全身化疗常引起的严重消化道反应、骨髓抑制和免疫功能受损，致使病人不能耐受化疗。因此灌注化疗与常规化疗相比，具有增强治疗效果、提高病人生存质量、延长生存时间、减轻痛苦等优点，是治疗肺癌理想的给药途径之一。但在实际临床工作中依然存在缺陷，从本组临床实验观察发现尽管入选病人在适应证做了限定，危及生命的并发症仍然出现。
3.2 本组临床实验发现术后患者PaO2下降，PaCO2升高，与术前比较差异具有显著性（P<0.05），是导致呼吸衰竭的原因，这与大部分肺癌患者长期大量吸烟损伤气道上皮细胞、纤毛，破坏肺弹力纤维，发生气流受限，肺癌压迫阻塞气道、感染、肿瘤坏死组织及其释放的炎症介质对肺功能的损害有关，形成了可发生呼吸衰竭的发病基础，非离子造影剂碘海醇对肺损害发生率为2%，可致支气管痉挛、喉部水肿、肺血管痉挛及神经性水肿、红细胞变形和粘度增加、造成肺微循环动力和血液流变学异常改变，导致组织缺氧［1，3］。此外，化疗药物的不良反应尤其是毒性反应可直接或间接引起肺组织损伤、水肿，X线对正常肺组织损害，这些因素共同造成肺组织损伤、小气道痉挛、呼吸困难、PaO2下降、PaCO2升高，最终导致少数患者发生呼吸衰竭［4，5］。本组有2例患者发生呼吸衰竭，尚存在着Hb低下，分别为67g/L和69g/L，呈中度贫血，是本组病例中Hb最低的两位病人。从灌注化疗本组病人的经验，Hb至少75 g/L以上，才具备相对安全操作尺度。
3.3 该临床实验发现术后患者Hb、pH值、BE三项指标与术前比较变化不大，差异无显著性，考虑与支气管动脉插管操作手法轻柔、准确、熟练，没有损伤血管引起血管内出血，内环境的稳定性未受破坏，体液的酸碱度没有失衡等有关。
3.4 支气管动脉造影与灌注化疗术，除一般血管穿刺插管的并发症，如局部出血、血肿、血管栓塞、低血压、心律失常，尚可发生呼吸衰竭、脊髓损伤等。本组患者行造影与灌注化疗术后2h内出现2例咳嗽加剧、胸痛、呼吸困难，1例血压降低的症状，术后患者出现胃肠道反应、呼吸衰竭、心律失常、休克血压、便秘等；另外尚有2例发生肝肾功能轻度损害，1例发生轻度神经症状，经对症处理症状消失。由于观察时限短，本组病例术后2h内未发生脊髓损伤、急性骨髓抑制、急性膀胱炎、急性中毒性心肌炎等毒副反应。
总之，在临床工作中实施支气管动脉灌注化疗术治疗肺癌患者，应密切结合临床表现和病人体质特点，进行Hb与血气分析检查，对预测预后和防止并发症有重要意义。
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