食管癌患者围手术期中西医结合肠内营养支持研究

                作者：郭福东 杨晓红 陈明 李进禄 陈益昀 孙志贤 张莉

【摘要】  目的 探讨中西医结合肠内营养（EN）对围手术期食管癌患者的影响。方法 将98例食管癌患者随机分为2组，对照组49例给予瑞素营养液；治疗组给予中西医结合治疗：瑞素加中药汤剂扶正解毒冲剂，观察2组患者对T细胞亚群的影响、术后一般状况、术后消化道反应、排便时间、住院费用及住院时间等。结果 治疗组术后1周、2周CD4、CD8及CD4/CD8逐渐恢复正常，尤其是术后2周CD3、CD4/CD8与对照组2周相比差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组一般状况以及术后消化道症状明显好于对照组，而且住院费用明显降低（P＜0.05）。结论 中西医结合EN围手术期的应用可以明显改善食管癌患者的免疫功能和营养状况，且简便、，无严重并发症，是临床围手术期简便、安全、有效的营养补给方法。

【关键词】  食管癌；肠内营养；围手术期；中西医结合疗法
   
　　【Abstract】 Objective  To study the effect of combination of Fuzhengjiedu decoction and enteral nutrition in patients with esophageal carcinoma preoperative course. Methods  98 preoperative patients were randomly divided into two groups. 49 patients in control group were treated with enteral nutrition emulsion；the other 49 patients in treatment group were treated by combination of Fuzhengjiedu decoction and enteral nutrition emulsion. To evaluate the effect, T cell subset, the ordinary state, alimentary canal reaction of postoperation, the time of draining defecate , hospitalization expenses  and time for both groups were observed. Results  There were remarkable differences between two groups on CD3, CD4 and CD4/CD8 ratio at the first week of postoperation, especially at the second week (P<0.01). There are some obviously improvement in ordinary state，symptoms of alimentary canal reaction of postoperation. The hospitalization expense in treatment group is lower than that in control group(P<0.05). Conclusion  The  Enteral nutrition can significantly improve the nutritional status and immunocompetence, and reduce the occurrence of serious postoperation complication. So it is safe, effective and economical after esophageal carcinoma surgery.
   
　　【Key words】 Esophageal carcinoma; Enteral nutrition; Preoperative course; Combination of Traditional Chinese medicine and Western medicine
 
    食管癌患者由于术前不同程度的进食受限、肿瘤消耗、围手术期禁食以及手术创伤应激代谢增高，术后胃肠道解剖改变及功能障碍等原因，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重，导致不同程度的蛋白质—能量营养不足。因此，积极改善食管癌患者的营养状况，对减少术后并发症及肿瘤的预后改善有重要意义。

    我院于2004-08—2006-10对98例食管癌患者围手术期实施中西医结合肠内营养（enteral nutrition，EN），并与西医单纯EN对照，就食管癌围手术期中西医结合EN安全性、可行性和临床效果进行观察。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　我院胸外科收治食管癌患者98例，术前患者心、肺、肝、肾功能均未见异常，无内分泌及代谢性疾病。随机分为2组。治瑞素加中药汤剂组（治疗组）49例，男30例，女19例；年龄38～72岁，平均年龄58.58岁；其中鳞状细胞癌28例，腺癌21例，临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期15例，Ⅳ期2例；食管-胃主动脉弓下吻合31例，弓上吻合15例，颈部吻合3例。单纯瑞素组（对照组）49例，男31例，女18例；年龄36～71岁，平均年龄58.6岁；其中鳞状细胞癌30例，腺癌19例，临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期29例，Ⅲ期17例，Ⅳ期1例；食管-胃主动脉弓下吻合28例，弓上吻合16例，颈部吻合5例。2组在性别、年龄、细胞类型、临床分期等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  材料与方法

　　1.2.1  材料与药物 

　　2组所置鼻肠管（NJT）为荷兰NUTRICIA公司生产的FLOCARE聚氨酯管；EN乳剂（瑞素）,华瑞制药有限公司生产，国药准字H20020588；批号：0308006、0406005、0511006；中药汤剂扶正解毒冲剂：生黄芪30 g、生地黄30 g、金银花15 g、黄连6 g、麦冬20 g、玄参10 g、陈皮10 g、鸡内金10 g、生山楂10 g、竹茹10 g、枸杞子15 g、女贞子20 g等。

　　1.2.2  术中置管方法 

　　术前将胃管及鼻肠管分别经左、右鼻孔插入，插入深度为55～65 cm，术前保留鼻饲管的导丝，以便术中完成食管切除、食管胃吻合后将鼻胃管送下，在麻醉医师的配合下将胃肠减压管置于胃中，术者将鼻肠管调整通过幽门置于空肠，使其位于Treits韧带远端20～30 cm处。术中保留导丝，以便术后第2日常规床边X线摄片时明确置管位置。

　　1.2.3  营养途径 

　　营养输注根据人体每日基本需要量，热量104.6 kJ/（kg·d），按患者体质量及手术创伤和术后生化结果进行。治疗组患者在手术前1周应用扶正解毒冲剂，每日1剂，水煎取汁200～300 mL，分2～3次口服；术后第2日开始联合应用EN（瑞素营养液）加中药汤剂扶正解毒冲剂200～300 mL经胃管注入，逐渐减少外周静脉营养用量。应用EN一般第1日用量250～500 mL,第2日800～1000 mL，第3日增加至 1 500～2 000 mL，12～24 h内维持均匀滴注，初速25 mL/h，视患者胃肠耐受情况逐渐增加滴速，至70～150 mL/h维持。调整营养液温度一般在25℃～35℃之间，避免因冷刺激引起肠痉挛或快蠕动引起腹痛、腹泻。中药汤剂用法同前，对照组EN只给予瑞素营养液。

　　1.2.4  观察指标 

　　①免疫功能，用OKT单克隆抗体免疫测定技术检测T细胞亚群；②体质量；③住院时间及住院费用；④治疗后主要症状。

　　1.3  统计学方法 

　　所有数据应用SPSS软件进行统计学处理。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  2组手术前后T细胞亚群变化比较 

　　见表1。表1  2组食管癌手术前后T细胞亚群变化比较（略）

    表1结果显示，治疗组术后1周、2周CD3、CD4及CD4/CD8逐渐恢复正常，尤其是术后2周CD3、CD4及CD4/CD8与对照组2周比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

　　2.2  2组食管癌术后消化道反应发生率比较 

　　见表2。表2  2组食管癌术后消化道反应发生率比较（略）

    表2可见，对照组食管癌术后消化道反应食欲下降、恶心呕吐发生率与组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.3  2组食管癌术后一般状况比较 

　　见表3。表3  2组食管癌术后一般状况比较（略）

　　3  讨  论

    食管癌患者因术前有不同程度的进食障碍和肿瘤负荷，导致较长时间摄食不足，营养不良，负氮平衡，加之手术创伤大，又进一步增强分解代谢及下调免疫功能，术后严格禁食水等特点，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重，导致不同程度的蛋白质—能量营养不足。特别是老年食管癌患者术前由于吞咽困难、营养物质摄入减少、消耗增加，常有不同程度的贫血、低蛋白血症，营养不良的发生率高，免疫功能亦受到抑制［1］。

    瑞素营养液为营养成分完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量，满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要。 所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用。EN不仅符合生理需求，还具有以下优点：①营养物质经门脉系统吸收，有利于内脏，特别是肝脏的蛋白质合成和代谢调节，是一种主动吸收过程，而肠外营养是一种被动吸收过程，无法自我调节。②维持肠黏膜结构的完整性，可防止细菌移位，败血症，全身多器官功能衰竭［2］。特别是中西医结合EN的应用使EN更进一步。中药汤剂扶正解毒冲剂遵循健脾和胃、补中益气、滋阴补肾、活血化瘀的原则组方，重用黄芪益气健脾；金银花清热解毒；生地黄滋阴养血；配伍用麦冬、玄参清热养阴润燥；女贞子、枸杞子滋补肝肾；陈皮、鸡内金、竹茹、山楂健脾和胃降逆；少佐黄连以助解毒之功。诸药合用，祛邪不伤正，补虚不助热，气血津精俱益，是一攻补兼施之剂［3］，具有抗癌、营养、增强免疫、减轻症状调理机体功能的作用。

    机体抗肿瘤免疫是以细胞免疫为主，其中T淋巴细胞亚群起主导作用，T细胞亚群分为CD4辅助亚群、CD8抑制亚群，正常情况下，CD4/CD8比值相对恒定，以维持机体内环境的平衡［1］。恶性肿瘤时，瘤细胞分泌一些体液性或可溶性因子，这些因子诱导CD8细胞和CD4细胞发生异常，导致其比值失衡，免疫功能紊乱。本研究检测结果食管癌患者的CD3、CD4细胞数明显减少，CD8细胞数无明显变化，CD4/CD8比值下降，手术后1周的CD3、CD4细胞较术前增高，手术后2周的CD3、CD4细胞较术前明显增高，表明恶性肿瘤患者细胞免疫功能降低，手术去除肿瘤可清除免疫抑制，逐渐恢复免疫功能［2］。

    本研究结果表明，扶正解毒冲剂对T细胞亚群的功效具有明显的调节作用，术后第2周CD4、CD8与CD4/CD8与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组可降低患者的恶心、呕吐食欲下降、腹泻等不良反应发生率（P＜0.05)；治疗患者的下床活动时间、术后正常进食情况均优于对照组，而且住院费用大幅度降低，减轻了患者的负担。表明中西医结合肠内营养支持对机体的全面调节作用，一方面：可以调节体内营养代谢的激素、细胞因子等，改善食管癌患者的不良代谢；另外可补充体内一些微量元素和能量，从而改善患者的营养状况。另外不容忽视的一点手术后中西医结合肠内营养支持除改善体质外，还可以提高免疫功能、提高机体抗肿瘤复发、转移的能力提高远期生存率。

    综上所述，本组研究表明中西医结合肠内营养可以有效地改善患者的营养状况，提高机体的免疫力，改善患者术后的胃肠道功能和一般状况，降低了住院费用，因此是一种确实有效的临床治疗方法。营养支持目的已发生改变，营养支持并不是单纯的提供营养，维持氮平衡，保持瘦肉体，更重要的是维持细胞代谢，改善或修复组织、器官功能，调整生理功能，以促进患者的康复［6］中西医结合肠内营养恰恰可以做到这一点。且中西医结合EN支持简便、经济、无严重并发症，是临床围手术期简便、安全、有效的营养补给方法，因此值得临床推广。

【】
  　　［1］江志伟，李宁，刘福坤，等. 肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能和急性炎性反应的调理作用［J］.肠外与肠内营养，2000，7（4）：200-203

　　［2］刘彦中.肠内营养在食管癌围手术期的临床应用［J］.民康医学，2005，17（1）：23

　　［3］张代钊，郝迎旭.中医药防治放化疗毒副反应的进展［J］.湖南中医药导报，1998，4(9)：7-9

　　［4］董西林，王雅娟，孙秀珍，等.肺癌患者外周血T细胞亚群及免疫细胞活性的研究［J］.西安医科大学学报，1999，20(4)：474-475

　　［5］Jackson PA,Green MA,Marks CG,et al.Lymphocyte subset infiltration patterns and HLA antigen satus in colorectal carcinomas and adenomas［J］.Gut,1996,38(1):85-89

　　［6］黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来［J］.中华外科杂志，2001，39（1）：17-18