四联法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

【摘要】  目的 观察四联法膝关节骨性关节炎的疗效并探讨其作用机理。方法 膝关节骨性关节炎患者200例随机分成2组，治疗组100例运用牵引、膝关节冲洗术、推拿及膝关节火通药四联法综合治疗；对照组采用芬必得胶囊治疗。2组均30日为1个疗程，判定疗效。结果 2组临床疗效、中医证候疗效、治疗前后膝关节骨性关节炎严重性指数(ISOA)积分分值及中医症状总积分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 四联综合疗法治疗膝关节骨性关节炎疗效确切。

【关键词】  膝关节；骨关节炎；推拿；中药外敷；冲洗；牵引术
   
　　【Abstract】  Objective  To observe the clinical effect of tetra-therapies for Knee Osteoarthritis and to probe into their mechanism. Methods  200 cases of Knee Osteoarthritis were treated and observed in the out-patient clinic of orthopedics.The patients were randomly divided into two groups. Patients in treatment group (n=100) was taken care of by tetra-therapies (traction, rinse of knee joint, massage and topical application of Traditional Chinese Medicine). While patients in the control group (n=100) was treated with Ibuprofen Sustained Release Capsules. The course was 30 days in both groups. Results  There were significant differences on clinical effect, syndrome effect, integration of ISOA and TCM syndrome between two groups, before and after treatment (P<0.05). Conclusion  In dealing with knee osteoarthritis,the integrated therapy is highly effective, safe and free of side effects.
   
　　【Key words】  Knee; Osteoarthritis; Massage; Topical application of Traditional Chinese Medicine; Rinse; Traction

　　骨关节炎(osteoarthritis,OA)，亦称退行性关节炎、骨关节病、骨质增生，是滑膜关节伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病，呈慢性、进行性改变。膝关节骨性关节炎属中医学痹证、骨痹、膝痹等范畴。2002-08—2000-04，我们应用四联法治疗肝肾不足、筋脉瘀滞型膝关节骨性关节炎100例，并与应用芬必得胶囊治疗100例对照观察，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　200例膝关节骨性关节炎病例均来源于河北省唐山市中医骨伤科住院患者，随机分为治疗组和对照组各100例。治疗组男15例，女85例，男∶女1∶5.7；年龄最小44岁，最大79岁，平均年龄60.2岁，其中40～50岁10例，50～60岁28例，60～70岁31例，＞70岁31例；病程最短15日，最长20年，平均病程49.07个月，其中病程＜1个月9例，1个月～1年26例，1～5年35例，＞5年30例。对照组男18例，女82例，男∶女1∶4.6；年龄最小45岁，最大82岁，平均年龄61.7岁，其中40～50岁12例，50～60岁30例，60～70岁33例，＞70岁25例；病程最短15日，最长20年，平均病程49.07个月，其中病程＜1个月10例，1个月～1年30例，1～5年37例，＞5年23例。2组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  诊断标准、纳入标准及排除标准

　　1.2.1  诊断标准 

　　西医诊断标准参照美国风湿病学会2001年制定膝骨关节炎诊断标准［1］确诊。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］骨性关节炎中中医证候诊断标准，证属肝肾不足、筋脉瘀滞证。主证：关节疼痛，胫软膝酸。次证：活动不利，动作牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。

　　1.2.2  纳入标准 

　　符合上述西医诊断标准及中医证候诊断标准的患者，近1周内未用其它药物及它法治疗者。

　　1.2.3  排除标准 

　　①不符合膝关节骨性关节炎诊断标准者；②合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者；③有过敏体质者；④合并有骨肿瘤、骨结核或有明显急性外伤史而造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者以及非特异性炎症患者；⑤孕妇及哺乳期妇女；⑥不能坚持治疗，中途改变治疗方式，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。

　　1.3  治疗方法

　　1.3.1  治疗组 

　　采用四联法治疗。

　　1.3.1.1  牵引 

　　采用下肢间断踝套皮牵引，牵引力2～3 kg，牵引时间30 min，每日牵引5次，贯穿整个治疗疗程。

　　1.3.1.2  膝关节冲洗术 

　　于手术室局麻下进行，取内外膝眼进针，用0.9%氯化钠注射液3 000 mL，林格液500 mL,庆大霉素24万单位（单膝），分别进行冲洗，术毕，针眼贴1块创可贴。1个疗程冲洗1次。

　　1.3.1.3  推拿 

　　采用中医正骨名医叶希贤推拿手法。具体手法：① 患者仰卧，患侧下肢放松伸直，?窝部垫一软枕。医者站立于患肢一侧，先用拿揉法于股四头肌、膝部内、外侧及小腿下段，施术3遍，再用掌部从股骨内侧至踝部做揉按，反复3～5遍。然后在韧带附着点用指揉法、舒筋法、顺筋法施术，以活血通经，放松筋肉。②再用按揉法于膝眼、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、足三里等穴处施术，每穴治疗1～2 min，以通经活血，祛瘀止痛。③令患者屈膝，医者双手掌部扣握膝部，反复旋转，揉按3～5遍，医者用拇、示指紧扣髌骨边缘做上下推挤3～5遍，用搓、捋法沿副韧带纵轴方向，捋顺筋脉，以疏理筋骨，松解粘连。④双手配合旋转回绕膝关节，做膝关节内、外翻动作，增加膝关节间隙。⑤让患者改换俯卧位，用按揉法施术于?窝及大、小腿后侧，继之点按委中、承山等穴位，弹拨?肌和腓肠肌，以一手掌根部轻压在?窝部，另一手握住患肢脚踝部，帮助患者被动屈曲膝关节，以患者能耐受为度，反复3～5遍，以滑利关节，恢复功能。每日1次。

　　1.3.1.4  膝关节火通药 

　　火通药药物组成：血竭、独活、木瓜、乳香、没药、骨碎补、海螵蛸、牛膝、川续断、透骨草、伸筋草、当归、羌活、附子等30余味中药。制法：加工成粗粉，加入优质高粱白酒500 mL，大青盐250 g，搅拌均匀后，装入长30 cm 、宽20 cm纯棉布袋备用。使用方法：将药袋放入蒸箱，蒸约45 min后取出，敷于患膝约50 min，每日1次。每剂药袋应用15日。

　　1.3.2  对照组 

　　予芬必得胶囊（中美天津史克制药有限公司，国药准字：H10900089，批号:03110162）1粒，每日2次口服。

　　1.3.3  疗程 

　　2组均30日为1个疗程。

　　1.4  疗效评定标准

　　1.4.1  ISOA计分 

　　采用Lequesnet等［3］膝关节骨关节炎严重性指数(indexOfseverityforosteoarthritis，ISOA)进行计分。

　　1.4.2  中医症状评分 

　　参照“膝关节骨关节炎Ⅱ期临床试验方案(征求意见稿) ”［4］制定。 分别对膝部疼痛、肿胀、下蹲疼痛、上下楼痛、膝部僵硬、屈伸不利、腰膝酸软、遇寒加重、舌象、脉象等中医症状进行评分。

　　1.4.3  中医病情分级判定 

　　根据中医症状综合评分，将病情分为轻、中、重3度：轻度，综合评分在11分以下；中度，综合评分在12～22分之间；重度，综合评分在23～34分之间。

　　1.4.4  疗效标准

　　1.4.4.1  疾病疗效评定 

　　参照《中药新药临床研究指导原则》骨性关节炎中疾病疗效判定标准［1］。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%,＜95%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%,＜70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。公式 (尼莫地平法)：(疗前积分－疗后积分)／疗前积分×100%。

　　1.4.4.2  症状疗效评定标准［2］ 

　　临床控制：症状消失；显效：症状明显好转，由+++→+；有效：症状好转，+++→++，或++→+；无效：症状无改变，或减轻不明显。

　　1.5  统计方法 

　　应用SPSS10.0 for windows软件进行统计分析，①等级资料用Ridit检验；②计数资料用χ2检验；③计量资料用均数±标准差(±s)表示，用t检验。

　　2  结  果

　　2.1  2组临床疗效比较 

　　见表1。表1  2组临床疗效比较例（略）

    表1结果经Ridit分析，2组疗效有统计学意义（P＜0.05）。治疗组疗效优于对照组。

　　2.2  2组治疗前后ISOA积分分值比较 

　　见表2。表2  2组治疗前后ISOA积分分值比较（略）

    由表2可见，2组治疗前后及2组的ISOA积分分值差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。治疗组ISOA积分的改善程度优于对照组。

　　2.3  2组中医证候疗效比较 

　　见表3。表3  2组中医证候疗效比较例(略)

    表3结果经Ridit分析，2组中医证候疗效比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组疗效优于对照组。

　　2.4  2组前后中医症状总积分比较 

　　见表4。表4  2组治疗前后中医症状总积分比较（略）

    由表4可见，2组治疗前后及2组中医症状总积分差值比较差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组疗效优于对照组。

　　2.5  2组各项中医症状、体征疗效比较，见表5。表5  2组各项中医症状、体征疗效比较（略）

    由表5可见，2组疗效经Ridit分析，除上下楼痛2组比较疗效无统计学意义（P＞0.05）外，膝部肿胀、下蹲疼痛、膝部僵硬2组疗效比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；膝部疼痛、屈伸不利、腰膝酸软、遇寒加重等2组疗效比较也均有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组的中医症状、体征改善明显，疗效显著。

　　2.6  治疗组年龄、病程与临床疗效(ISOA)的关系 

　　治疗组年龄、病程与临床疗效(ISOA)的关系，经多组数据Ridit分析均无统计学意义（P>0.05）。

　　2.7  不良反应 

　　治疗组未见不良反应。对照组有8例，在服药1周左右表现为胃肠道不适症状，但均能坚持治疗。

　　3  讨  论

　　3.1  膝关节骨性关节炎的病因病机特点

　　膝关节骨性关节炎属于中医痹证范畴。早在《内经》即对其有所认识。《素问·长刺节论》指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”将之归属于中医学骨痹范畴，明确指出了本病的病名、病因及主要症状。国家标准《中医临床诊疗术语》中指出骨痹是因风寒湿邪久羁，或年老体衰，骨失充养，骨质脆弱所致。说明其病位在骨，并影响筋，与肝、肾关系最为密切。其发病机理为脏腑气血功能失调，肾主骨生精，肝主筋藏血，肝肾同源，精血互生，人体在生、长、壮、老的整个过程中，必将损耗体能而伤及精气，进入老年出现身体自衰。其病理机制是以肝肾不足为本，筋脉瘀滞为标。

    认识OA是机械性和生物性因素相互作用，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解的正常进行失去平衡的结果。不过，OA可由多种因素引发，包括遗传、发育、代谢和创伤因素，OA疾病可累及可动关节的全部组织。由于软骨细胞与基质形态学、生物化学、分子生物学和生物力学的改变，从而使OA疾病最终表现为：关节软骨软化、纤维化、溃疡、减少，软骨下骨硬化与象牙化，骨赘形成和软骨下骨囊肿。当0A临床表现明显时，OA疾病具有关节疼痛、压痛、运动受限、捻发音，偶有关节渗出液和无全身反应的不同程度关节炎症。关节软骨功能不全是本病演变的出发点。虽然膝关节骨关节炎的发病原因根据原发性和继发性不同而不同，且有些原因还不清楚，但是它的病理过程及相关因素的研究已经进行的相当深入，骨内压的升高是病程发展中极重要的环节，关节内高压、骨内高压、局部血流淤滞三者之间密切相关，血流动力学的改变导致骨细胞的代谢性变化，氧自由基产生的脂质过氧化，而引起细胞的结构和功能的改变。其中大量的蛋白酶、前列腺素、细胞激活因子等细胞因子，在临床上产生滑膜的炎症反应，加速软骨基质的分解代谢，加速软骨退变，而产生疼痛、休息痛等症状及膝关节的功能障碍。

　　3．2  四联法治疗膝关节骨性关节炎的作用机理探讨 

　　膝关节骨性关节炎起病缓慢，隐匿性发生，呈缓慢渐进性加重。患者常很难确定具体的发病时间，常在不知不觉之中发生。鉴于目前骨性关节炎发病率高，治疗方法繁多，但缺乏完整性、统一性，疗效判定标准不一。我们本着内外兼治，针对不同病因选择不同治法的原则提出“四联法”治疗膝关节骨性关节炎，这一新的命题。它是依据传统中医理论，整合多种行之有效的临床操作，针对膝关节骨性关节炎的病因病机特点，逐步形成以膝关节牵引、推拿、冲洗、火通药为主，结合现代康复手段的综合治疗方案。它具有缩短疗程，减轻患者痛苦，提高患者生活质量等方面作用，临床易于推广应用。现就其各项机制讨论如下：

　　3.2.1  膝关节牵引 

　　本院就诊患者，多为膝关节骨性关节炎晚期，随着病情逐步发展可出现关节内翻或外翻畸形，关节骨缘增大，有些患者甚至成屈曲挛缩畸形。在改善关节功能障碍的康复治疗中采用持续恒力牵引，主要是利用生物组织的蠕变原理，调整关节生物力线，使关节周围挛缩组织发生有时间依赖关系的伸长变形，从而增加关节活动范围。由于粘弹性体（韧带、关节、肌肉等）的应变在最初的一段时间内随时间而上升，而后逐渐减慢，最后达到饱和［5］。所以牵引的要点除了质量外就是时间，在增加膝关节屈曲功能的牵引治疗中，选择20～30 min较为理想，该时间患者易于接受，不致于由于某一体位时间过长而导致软组织受压、肌肉疲劳等不良反应。

　　3.2.2  膝关节腔冲洗 

　　膝关节腔冲洗是通过2根脑室穿刺针，局麻下经内外膝眼进入关节腔，形成一条开放性通道进行冲洗，达到降低关节腔内压力及骨内压，清除腔内积液，消除关节腔内炎性反应，加强病变组织的代谢，改善腔内血液循环的作用。膝关节腔冲洗改善关节的内环境。 骨性关节炎患者膝关节腔内有大量软骨碎屑及少许游离体，活动时这些骨碎屑或游离体撞击关节面引起疼痛。用大量0.9%氯化钠注射液、林格液和庆大霉素灌洗，同时用吸引装置吸出大部分骨碎屑，从而减轻膝关节疼痛。研究表明，骨性关节炎患者其膝关节液K+、Na+、Ca2+低于正常，引起渗透压的改变［6］，导致膝关节内环境紊乱，降低了防御机能。冲洗后的关节腔，不但清除了坏死组织、碎屑、炎症介质，同时补充了Na+、K+、Ca2+、Mg2+等电解质，调节酸碱度及关节液的渗透压，从而改善了关节的内环境，增加了对软骨的营养，有利于其修复，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复 。早在1979年Amoldi认为退行性关节炎的初始阶段的特点是滑膜炎，关节积液使关节内压升高，后者使关节周围静脉淤滞，进而引起骨内静脉淤滞和邻近关节骨内高压，结果使软骨下骨细胞缺氧乃至死亡，在机械压力下致使关节逐渐变形［7］。有学者［9］提出“膝内高压综合征”概念，膝关节内高压能引起典型的疼痛。Schneider等［8］把膝关节内压力增加超过3.3 kPa(25 mmHg)和(或)诱发试验阳性定义为“膝内高压综合征” 。因此关节内高压、骨内高压、局部血流淤滞三者之间密切相关，通过减压可以使患者疼痛明显减轻。

　　3.2.3  膝关节推拿 

　　因本病的主症为膝痛和膝关节功能活动受限，病理改变主要是关节软骨破坏及骨刺形成。因此，根据本病辨证，采用叶希贤正骨膝关节推拿的手法进行治疗，疏筋通络，并通过经络的作用，内调脏腑，加强肝肾的功能，外调病变部位经过的经脉，改善膝关节的微循环和供氧状况，促进局部炎症物质的吸收，从而缓解疼痛，恢复关节功能。

    《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也，是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”经筋是受经络气血的濡养，通络柔膝手法主要作用于足太阳、足阳明及足太阴三经，通过疏通经脉，使经筋得到气血荣养，并且能通经活络，活血化瘀，消肿解痉。另外，它能激发经脉气血运行，经脉气血强盛，经筋运动功能加强。

    现代解剖学研究表明，膝关节的血液供应依靠环绕膝关节的动脉网，此网由股深动脉发出的旋股外侧动脉降支，股动脉发出的膝最上动脉，?动脉发出的膝上、膝中、膝下动脉，以及胫前动脉上端发出的胫前返动脉所组成。静脉浅组居于皮下，深组与动脉伴行。膝周皮下静脉形成围绕髌骨的静脉网，汇入行经膝内后方的大隐静脉；膝后部分的静脉则入小隐静脉。深组?静脉由胫前及胫后静脉汇成。

     针对膝关节骨性关节炎的骨内静脉淤滞、骨内高压是其主要矛盾。骨内压是指骨髓腔内血流动力混合压力。陈清汉等［9］研究证实，膝休息痛组的髌骨、股骨远端及胫骨近端的骨内压均高于无膝痛组及膝活动痛组。可见膝部骨内压增高是引起膝关节休息痛的原因。当骨内压增高时，骨内血管扩张，进而刺激痛觉神经纤维释放神经递质引起疼痛。在休息时，失去了肌肉泵的作用，使骨内静脉淤滞更加严重，骨内压进一步升高，加之休息时副交感神经紧张性增强，周围血管包括骨内血管扩张，所以发生休息痛甚至夜间痛。通过叶希贤正骨的手法，在重视点按摩局部穴位以促进局部组织的血液循环，消除局部骨内静脉淤滞，降低骨内高压，并促进局部炎性组织的吸收同时，又重视对患肢的整体循经按摩推拿，促进患肢整体的血液循环，从而消除患肢整体的静脉淤滞，更有效地改善骨内静脉淤滞及骨内高压状态，阻断骨关节病发生发展的病理性恶性循环，达到消除病因、缓解症状、恢复关节功能的目的。对膝周软组织进行推拿治疗以达其动态平衡，恢复股四头肌及?绳肌的肌力，改善膝关节的稳定性发挥正常肌组织生理功能。校正异常的解剖关系，解除膝关节的交锁，促进膝关节恢复或重建新的力学平衡，筋柔骨正，明显提高疗效。

　　3.2.4  膝关节火通药 

　　根据国内学者对膝关节骨性关节炎发病的认识，属中医骨痹范畴，多为肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，加之寒湿外邪侵袭关节，阻滞脉络，气血液瘀滞而发病。中药治疗当以补益肝肾、祛风除湿散寒、化瘀通络、宣痹止痛为治则。据此，拟方外用，即膝部火通药，方中血竭、乳香、没药、当归等药起养血、活血、化瘀止痛之作用；透骨草、伸筋草、羌活、独活、防风等药祛风除湿、舒筋止痛；附子、川椒、艾叶温经通络、散寒；地龙、穿山甲通络；骨碎补、海螵蛸、川续断、桑寄生等强筋骨、益肝肾；牛膝引药下行。诸药合用共奏其效。本方剂能够促进腠理疏通、脉络调和、气血流畅。通过现代医学研究证实，温热药气或药液能提高皮肤温度，可使皮下毛细血管扩张，促进血与淋巴液的微循环。温热刺激能活跃网状内皮系统的吞噬功能，增加细胞的通透性。通过皮肤吸收能改善局部血液循环，促进炎症吸收消散和解除肌肉痉挛，使关节功能活动尽快得到恢复。

　　3.3  结论及展望 

　　膝关节骨性关节炎属于难治性多发疾病，单一疗法有其局限性，我们采用四联法治疗膝关节骨性关节炎，总有效率为98％，临床对于膝部疼痛、关节肿胀、屈伸不利、腰膝酸软、遇寒加重等症状疗效改善显著。在临床中我们也发现该综合疗法对膝关节急性滑膜炎的疗效也非常显著。存在的不足：①由于设备及一些技术上的原因，膝关节腔内积液的定量、定性分析在冲洗前与冲洗后的比较还有待进一步观察；②应如何建立膝关节最佳的稳定平衡状态有待进一步研究；③将如何采用更好的功能训练防止本病的复发仍有待研究。今后还要进行动物实验，扩大临床研究，进一步深入探讨四联法的作用机理。

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