加味寿胎丸配合免疫抑制剂治疗慢性移植肾肾病20例
作者：杨存科 王桂英 田曼霖
【关键词】 移植肾肾病；肾移植；中西医结合疗法
同种异体肾移植是肾衰竭终末期最好的方法，自新型免疫抑制剂他克莫司、霉酚酸酯应用于临床以来，肾移植的短期存活率明显增高，但术后移植肾肾病是影响移植肾长期存活的一个重要因素。2002-09—2006-08，我们应用加味寿胎丸配合环孢菌素(CsA)、泼尼松、霉酚酸酯(MMF)、百令胶囊治疗慢性移植肾肾病20例，现报告如下。?
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1资料与方法
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1.1一般资料本组20例均为山东省临清市门诊或住院患者，坚持长期用药并定期随访，男13例，女7例；年龄?30～72岁，平均（48.8±15.5）岁；病程为肾移植术后9～155个月，平均（42.55±46.32）个月；术前原发病系慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，应用龙胆泻肝丸、冠心苏合丸继发马兜铃酸肾病2例，高血压肾损害3例，肾肿瘤2例，先天性孤立肾并膀胱输尿管反流1例，结缔组织病继发肾损害1例。
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1.2诊断标准参照［1］制定。肾移植术后6个月以上，血肌酐缓慢进行性上升，伴或不伴蛋白尿、高血压。均经B超排除尿路梗阻以及肾动脉狭窄等病变所致的肾功能损害，并且血环孢素浓度测定排除环孢素中毒。病理诊断标准参照国际肾移植病理分类方案Banff97标准［3］，主要表现为肾脏间质纤维化，淋巴细胞浸润，以及血管壁增厚，管腔狭窄，肾小管上皮细胞变性、萎缩，基底膜增厚以及轻到中度的系膜细胞增生。
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1.3治疗方法
1.3.1西药治疗常规应用环孢菌素（杭州中美华东制药有限公司，产品批号：061153，新赛斯平）5～8 mg/(kg·d)，将血环孢菌素浓度保持在100～200 ng/mL，一般空腹测定；霉酚酸酯（瑞士巴塞尔豪夫迈·罗氏有限公司，批号：M1125，骁悉）1.5～3 g/日；百令胶囊（杭州中美华东制药有限公司生产，批号：061210） 0.5～1.0 g/日；泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：060322）5～10 mg/日。另外控制血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类如洛汀新，力求血压控制在16/10 kPa(120/75 mm Hg)以下，血肌酐(Cr)?＞265.2 μmol/L?者改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类，如代文，并纠正贫血，预防及治疗感染。
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1.3.2中药治疗予加味寿胎丸汤剂。药物组成：杜仲?15 g?，续断15 g，菟丝子15 g，桑寄生20 g，阿胶（烊化）10 g，黄芪40 g，太子参10 g，当归15 g，白芍药15 g，红花20 g，益母草30 g，甘草6 g。血肌酐＞265 μmol/L加用尿毒清（广州康臣药业有限公司，批号：20070113）5 g,每日2次口服，或大黄10 g、生牡蛎60 g、熟附子10 g、蒲公英30 g，水煎取汁200 mL保留2 h高臀位灌肠；长期低热加白花蛇舌草?60 g?、青蒿30 g、黄芩20 g；移植肾肿痛加桃仁15 g、地龙?15 g?、防己15 g、泽泻10 g、延胡索15 g；血尿明显加蒲黄?10 g?、生地黄15 g、何首乌20 g、三七粉3 g；24 h蛋白尿定量＞3 500 mg加金樱子20 g、芡实20 g。以上中药用清水浸泡?40 min?后，文火煎煮?40 min?，复渣煎煮30 min，2次共取汁?400 mL?，分早晚2次服用。
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1.3.3疗程3个月为1个疗程，2个疗程后观察疗效。
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1.4疗效标准［2］有效：Cr稳定下降20%以上，或内生肌酐清除率(CCr)上升20%以上，临床症状减轻或消失；无效：血Cr下降＜20%或上升，或CCr上升＜20%或下降，临床症状无改善。
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2结果
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本组20例，有效17例，无效3例。有效率85%。
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3讨论
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慢性移植肾肾病（Chronic allograft nephropothy,CAN）其发生机制十分复杂，主要免疫因素：白细胞抗原（HLA）位点错配、急性排异反应、免疫抑制剂应用不当等。非免疫因素：供肾保存冷缺血时间过长、高血压、血脂紊乱、缺血再灌注损伤、巨细胞病毒感染等。慢性移植肾肾病以体液免疫损害为主，细胞免疫亦参与其中［4］。本病多发生在肾移植手术6个月以后，临床表现颇似慢性肾小球肾炎，如蛋白尿、血尿、贫血、高血压和肾功能渐进性损害，移植肾逐渐萎缩。同种异体肾移植由于供受体的HLA差异导致移植受体对移植物的破坏。因CsA的肾毒性是收缩入球小动脉和出球小动脉致肾小球内高压，肾小管周围小血管硬化导致移植肾蛋白尿及肾功能损害，其出现肾纤维化的最短时间为6～12个月，故应尽量减少CsA的用量。霉酚酸酯取代硫唑嘌呤能够减少CsA的用量并特异性抑制T、B淋巴细胞的活性,且骨髓造血机能受损小［4］。百令胶囊内含100％的冬虫夏草菌粉丝，能够预防排异反应，保护肾功能，刺激造血功能，改善低蛋白血症、高脂血症，减少感染机会［2］。泼尼松非特异性抑制免疫反应。总之，目前西医此病的策略是调整免疫抑制剂的种类和剂量，而中医学认为，该病的发病机制是脏腑虚损,脾肾阳气衰微,浊毒瘀血内停，加之手术耗损气血、损伤络脉，术后应用大剂量免疫抑制剂更加重了气血损伤，故脾肾阳虚、气血亏损为本，瘀血内停络脉为标。肾为生命元气之本，脾为气血生化之源，治则重在补肾助阳，健脾益气生血，辅以化瘀通络。加味寿胎丸??［5］?（汤剂）方中菟丝子、杜仲补肾助阳，固精安胎；续断、桑寄生补肝养血，固冲安胎；阿胶、黄芪、太子参补气生血；当归、丹参、益母草活血化瘀；甘草调和诸药。诸药合用，有效降低慢性排异反应，减少蛋白尿，增加肾小球滤过率，改善肾功能，从而延长移植肾寿命。故应用加味寿胎丸及CsA、泼尼松、MMF、百令胶囊治疗慢性移植肾肾病有一定的疗效。
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［1］范昱，潭建明，包尔敦，等.慢性移植肾肾病的治疗方法探讨［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19（11）：662-664
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［2］贺学林，陈江华，王逸民，等.百令胶囊治疗慢性移植肾肾病的临床观察［J］.中西医结合杂志，2006，26（2）：102-105
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［3］Racusen LC，Solez K ，Colvin RB，et al.The Banff 97working classification of renal allograft pathology［J］.Kidney，Int，1999,55（2）：713-723
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［4］叶任高.中西医结合肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社, 2003:623-624
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［5］张锡纯.医学衷中参西录［M］.天津：河北人民卫生出版社，1957：325-326
