氯瑞合剂对小儿全身静脉麻醉心血管系统的影响
【摘要】 目的：观察瑞芬太尼复合氯胺酮在小儿全身麻醉中对心血管系统的影响。方法：将80例ASAⅠ级~Ⅱ级患儿随机分为A、B两组，每组各40例。A组用氯胺酮静脉注射泵维持，B组用氯胺酮以及瑞芬太尼静脉注射泵维持。术中监测患儿血压、心率及SpO2，观察并记录术后苏醒时间和氯胺酮的用量。结果：A组患儿血压和心率与麻醉前相比差异有显著性（P<0.05），B组差异无显著性，两组患儿SpO2较麻醉前差异均无显著性；B组术中氯胺酮用量和复苏时间均明显少于A组（P<0.05）。结论：瑞芬太尼复合氯胺酮用于小儿全身麻醉能更有效地维持心血管系统稳定，是一种较安全的麻醉方法。
【关键词】 瑞芬太尼;氯胺酮;小儿静脉麻醉
The Effect of Remifentanil on Cardiovascular System
in Pediatric General Anesthesia
Abstract: Objective To study the effect of remifentanil and ketamine on cardiovascular system in pediatric general anesthesia. Methods Eighty patients were divided into two groups randomly. Group A was maintained with continuous infusion of ketamine intravenously, and group B was maintained with remifentanil and ketamine pumping. The mean blood pressure, heart rate, and SpO2 were recorded perioperatively. The time of recovery from anesthesia and dosage of ketamine were also recorded. Results The mean blood pressure and heart rate in group A were higher significantly in and after operation than preoperative state. There was no difference of SpO2 in both groups perioperatively. The dosage of ketamine and recovery time were higher in group A than that in group B. Conclusion The anesthesia maintained with remifentanil and ketamine was more effective in keeping cardiovascular system stable, and more safer in pediatric general anesthesia.
Key words: Remifentanil; Ketamine; Pediatric general anesthesia
氯胺酮已广泛应用于小儿手术的麻醉，但药量过大时副作用较多，而瑞芬太尼为新一代阿片类麻醉性镇痛药，其在体内经血浆和组织酯酶分解，作用时间短，可控性好，是全身静脉麻醉的理想药物［1］。我院自2005年2月至今采取瑞芬太尼复合氯胺酮持续输注麻醉维持，麻醉平稳，心血管系统稳定，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASAⅠ级~Ⅱ级手术患儿80例，其中男42例，女38例，年龄17 d~12岁，体重3.9 kg~30.5 kg。手术部位：颜面、颈部32例，肝肠17例，会阴、四肢31例。
1.2 麻醉方法
所有患儿均于麻醉前30 min肌肉注射地西泮0.2 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg，不合作患儿肌注氯胺酮4 mg/kg，入眠后入手术室，开放静脉输液。取仰卧位，不行气管内插管，保留自主呼吸，面罩吸氧2 L/min。A组用氯胺酮［95±7.8 μg/(kg·min)］静脉注射泵维持，B组用微量泵输注“氯瑞”合剂(氯胺酮100 mg加瑞芬太尼0.1 mg加生理盐水20 ml)，前10 min注速5 ml/h~15 ml/h，随后维持在2 ml/h~9 ml/h，根据术中情况调节注药速度。
1.3 监测
麻醉及术中连续监测无创血压（MAP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），记录麻醉前及麻醉后3 min、5 min、10 min及术后苏醒时患者的各项数据。 术毕氯胺酮用量，并记录术后患儿苏醒时间。苏醒判断方法以患儿呼吸通畅、SpO2>95%、有意识体动和哭闹为标准。
1.4 统计学处理
全部数据以（±s)表示，用SAS 11.0统计学分析软件进行区组方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组80例患儿术中安静入睡，咽喉反射存在，无躁动、喉痉挛及恶心、呕吐，无明显呼吸抑制现象，呼吸音清，分泌物很少，镇痛完善。A组麻醉后5 min内，平均动脉压变化与麻醉前差异无显著性，麻醉后10 min和苏醒时的平均动脉压与麻醉前相比均显著增高（P<0.05），苏醒时的平均动脉压达到最高，显著高于麻醉前和麻醉中（P<0.05）；心率变化在麻醉后3 min时与麻醉前比较差异无显著性，但在麻醉后5 min、10 min和苏醒时与麻醉前相比显著加快（P<0.05），苏醒时心率最快，与麻醉前和麻醉后5 min内相比显著加快（P<0.05）。B组患儿血压、心率与麻醉前相比均无显著性变化。两组动脉SpO2麻醉过程中均无显著性变化(见表1)。A组氯胺酮总量(121±19.3) mg，B组氯胺酮总量(61±10.3) mg，两组间差异具有显著性（P<0.05）。术后患儿苏醒时间A组(20.4±6.5) min，B组(9.2±2.3) min，两组间差异具有显著性（P<0.05）。表1 两组术中血流动力学变化比较（略)注：△与术前相比P<0.05；▲与术前、术中相比P<0.05；■与麻醉前、麻醉后3 min、5 min相比P<0.05。
3 讨论
氯胺酮是小儿麻醉中最常用的药物之一，但其用药量随着患儿体重和手术时间增加而增大，安全性下降，且患儿苏醒时间较长，易出现恶梦和精神症状等不良反应。瑞芬太尼 (remifentanil)是最新的阿片受体激动剂，药效强、起效迅速、剂量容易控制、安全可靠。该药是呱绽类衍生物，因含有一个酯的结构，极易被体内酯酶迅速水解［2］；对呼吸、循环、神经系统的作用呈剂量依赖性，对肝、肾功能无损害，容易通过胎盘，但在胎儿体内迅速水解，不会引起胎儿呼吸抑制；药物时－量相关半衰期也相当短，因而苏醒快，术后无呼吸抑制，也不需要纳洛酮对抗；剂量较大或与其他麻醉药物合用时，可以引起血压降低和心动过缓。瑞芬太尼的明显副作用是呼吸抑制，但剂量为3 μg/(kg·min)时很少引起呼吸抑制，它不抑制心肌收缩力，但可引起心动过缓，如单次静脉推注剂量较大，容易出现心动过缓，故适宜于持续泵注［3］。氯胺酮麻醉为“分离麻醉”，虽镇痛好，但镇静效果差，消除半衰期较长，在体内有蓄积作用，以致苏醒时间延长，且多次反复用药也容易产生耐受性。因此，两药均不适宜于单独作小儿静脉麻醉用药。本组实验中单独使用氯胺酮，尽管动脉血氧分压无明显变化，但是患儿平均动脉压和心率较术前在术中和术后均有升高，研究结果还显示，两组在术中氯胺酮用药总量上，瑞芬太尼组明显少于氯胺酮组，因为增大氯胺酮用量会加重对呼吸、循环的影响。综上所述，当瑞芬太尼配伍氯胺酮进行手术时，不但可以减少氯胺酮的剂量，缩短患儿苏醒时间，而且还能更好地稳定循环。
瑞芬太尼小儿静脉注射剂量2 μg/(kg·min)~10 μg/(kg·min)，可引起呼吸抑制和呼吸暂停，且可出现术中知晓。氯胺酮单独静脉滴注剂量3 μg/(kg·min)~5 μg/(kg·min)，不良反应较多。本组采用“氯—瑞”合剂术中维持量，明显低于瑞芬太尼或氯胺酮的单独用量，与持续滴注能维持有效血药浓度相对稳定和协同相加效应有关。而且在保留自主呼吸、吸氧条件下，此方法对患儿呼吸、循环的影响较轻，无缺氧、二氧化碳蓄积等。本研究结果表明，瑞芬太尼与氯胺酮联合应用既可满足手术需要，又可以减少各自用药量，降低并发症的发生率，且缩短苏醒时间，是一种较好的联合用药方法。
【】
［1］吴新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价［J］.中华麻醉学杂志，2003,23(4)：245?248.
［2］Burkle H, Dunbar S, Van Aken H. Remifentanil: a novel, short-acting, mu?opioid［J］. Anesth Analg,1996,83:646?651.
［3］Klemola UM, Hiler A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children with propofol-renrifentanil or propofcl-rocuronium［J］. Can J Anaesth,2000,47:854?859.
