简述细菌性阴道病及其实验室检测

【关键词】  细菌性阴道病；动弯杆菌属；实验室检测

　　［关键词］ 细菌性阴道病；动弯杆菌属；实验室检测

　　Chien Say BV and Laboratory Examination

    细菌性阴道病(Bacteruak vaginosis,BV)是妇科最常见的疾病之一，主要是由阴道中某些致病的的厌氧菌群代替或超过了阴道内的正常菌群而引起的。

　　1  细菌性阴道病的命名及感染情况

　　细菌性阴道病，既往亦称非特异性阴道炎(Non specific vaginitis)或加特纳细菌性阴道炎(Gardnerella vaginalisi vaginitis)。后者其命名由来是Gardner及Dukes二氏(1955年)非特异性阴道炎的阴道分泌物中分离出一种革兰阴性杆菌，认为是本病的病原菌，并将其命名为阴道嗜血杆菌。其后经电镜观察及DNADNA杂交研究，发现它不属于当时所知任何菌属。1980年Greemvood建议，由Gardner分离出的阴道嗜血杆菌归属于一个新菌属，即Gardnerella,菌名为G，vaginalis(阴道加特纳菌，GV)。BV的命名是在1984年由Stockholm在国际会议上推荐的。理由是病原菌不仅是加特纳菌，还有厌氧菌，尤其是阴道炎的炎症反应不明显，白细胞不多，更无脓细胞存在，因此称之阴道病比阴道炎更合适［1］。BV是育龄期妇女最常见的阴道感染性疾病。国内报道在健康妇女中，BV患病率为18．9％，在妇科门诊有异常阴道分泌物的患者中为43.3%，远远高于阴道滴虫与霉菌感染发病率之和，在性乱人群中为36．7％，在孕妇中患病率为12．5%［2］，它是由于阴道正常菌群(含乳酸杆菌)被阴道加特纳菌、厌氧菌、人型支原体构成的混合菌群所取代，造成菌群失调而引起的疾病。虽然它不属于国内监测的性病，但是它在性病高危人群更为多见，而且可增加艾滋病、淋病、非淋菌性尿道炎等性病的易感性。

　　2  细菌性阴道病的发生机制

　　关于GV引起BV的机制尚不清楚，基于目前的研究可考虑以下几方面因素：细菌噬菌体对阴道乳酸杆菌的裂解，导致由该菌产生的过氧化氢减少，从而引起普雷沃菌属(Prevotella)、动弯杆菌属(Mobiluncus)细菌过度增殖，产生丁二酸，进而抑制白细胞的趋化作用［3］；普雷沃菌属降解氨基酸产生胺、GV利用氨基酸来产生胺［4］，这种升高胺浓度导致BV所特有的阴道pH值升高。GV和普雷沃菌属能产生唾液酸酶，唾液酸酶能降解黏液产生均质的阴道分泌物，同时增加细菌对阴道上皮细胞的粘附，而且唾液酸酶可分解针对GV溶血素的IgA，使GV的溶血素破坏白细胞，致使BV成为一种病理上无明显炎症表现的疾病。

　　3  细菌性阴道病对妇产科的影响

　　3.1  对产科的影响 

　　BV是导致组织性绒毛膜炎、羊水感染、剖腹产术后子宫内膜炎以及其他导致妊娠不良和妊娠并发症的危险因素，为造成早产、胎膜早破、低体重儿的主要原因。美国几家医学中心新的研究表明、患BV的妇女中妊娠失败的风险系数为3.1。BV阳性的妊娠妇女中40％~50％容易在37周前早产或分娩低出生体重儿，比正常妇女高3倍~4倍［5］，她们的孩子也因此可能受到直接感染，患新生儿肺炎、脑膜炎等，并可能带来各种后遗症。Gratt医生发现，凡是羊水穿刺后发现有细菌感染的患者，均发生早产，并且无论什么细菌引起的羊水感染都与BV有关。BV导致早产发生的可能机制是：细菌代谢产物中的粘蛋白酶和唾液酸酶会改变黏膜通透性，有利于细菌对黏膜组织的附着、侵入和损伤，而环氧化物酶和磷脂酶会诱导子宫细胞产生花生四烯酸，刺激参与分娩的前列腺素的产生。BV导致胎膜早破发生的可能机制是：细菌的代谢产物脂酶和蛋白酶可以消化胎膜上的脂肪和蛋白质成分，使胎膜强度减弱。BV导致低出生体重儿发生的可能机制是：细菌的代谢产物唾液酸酶，会阻碍成纤维细胞中骨胶原蛋白的合成。

　　3.2  对妇科的影响 

　　BV不仅是导致霉菌性阴道炎的主要原因，而且与滴虫感染密切相关，是造成输卵管炎、盆腔炎、泌尿系统感染、术后感染的危险因素，与不孕症、宫外孕有关，甚至与妇科肿瘤有关［6］。80％的滴虫患者同时有BV感染，滴虫上有氢生成，会消耗阴道内的氧，从而刺激厌氧菌的繁殖。另外，阴道内环境的改变，如pH增高，引起感染的细菌所分泌的酶侵蚀上皮，使阴道上皮失去防御功能，抵抗力降低，从而使霉菌等乘虚而入，使BV成为霉菌感染的主要原因。

　　4  目前实验室检查细菌性阴道病的几种方法及其优缺点

　　4.1  Amsel's金标准法(又称临床常规检查方法) 

　　即以下四项中有三项符合方可诊断：阴道pH值>4.5；根据有些专家研究的结果，阴道菌群正常的妇女在性交后或在月经期也有阴道pH值升高现象，阴道分泌物中混有宫颈黏液也将产生较高的pH值。92％~97％BV患者阴道pH值大于4.5。故以pH值>4．5为BV的指标；阴道分泌物增多、变稀呈奶状、有异味；胺试验阳性，即在分泌物中加入10％KOH产生鱼腥味；线索细胞检查，此项检查亦可在临床做，亦可送化验室检查，具体操作：取分泌物作生理盐水湿片，见散在的上皮细胞及其间的细菌。上皮细胞表面有很多细菌，使其边缘呈锯齿状而不清晰，形成所谓线索细胞(Clue cell)。如用0．1％美蓝盐水作湿片，细菌染成深蓝色，易与乳酸杆菌区别。乳酸杆菌也会少量地粘附在上皮细胞上。在实际工作中准确执行上述标准并不容易，一些与感染无关的因素亦可导致阴道pH高或使分泌物产生异味，尤其在诊断线索细胞时可受显微观察设备的质量、样本采集及操作者经验影响，在使用传统的Amsel’s，金标准法可造成BV漏诊［7］，而线索细胞检测是单项BV临床化验的最有特异性的，但碎片及退化的细胞有时被误认为是线索细胞。Eschenach等指出至少有20％的阴道上皮有线索细胞存在，才能判定为阳性结果［8］。

　　4.2  胺试验(检测卡或试纸条) 

　　常规的胺试验客观性差，灵敏度低，受实验人员嗅觉功能影响大，随着技术进步，目前胺试验与包被有颜色指示剂的膜有机结合，克服了以上弊端，使结果更客观有效。本试验中氨的产生是由于阴道加特纳菌和厌氧菌协同产生几种氨而非乳酸，这些氨在高pH条件下，容易挥发而产生恶臭的腐氨和尸氨，近来有人提出好动月牙杆菌可提供一种特殊的脱羧酶，此酶可使BV妇女存在的高浓度三甲基胺氧化物生成三甲胺，Broad提出三甲基胺是BV鱼腥臭的主要物质，聚胺引起阴道黏膜上皮细胞的剥脱，而使阴道分泌物异常。林英(1993年)报道，粘附于剥脱的线索细胞上的微生物主要是阴道加特纳菌，其次是好动月牙杆菌。胺试验方法首先由Pheifer等，在1978年提出。他们把10％KOH加入BV妇女的阴道分泌物标本中，BV病原菌可释放丁二胺、戊二胺、三甲胺等挥发性胺而产生氨味。某些BV妇女在性交后阴道恶臭味更加强烈，这可能是因为精液的pH值较高，发挥与KOH相同的作用产生了氨味。腐氨也存在精液中，对气味敏感而无BV的妇女会注意到这种气味，所以胺试验的假阳性可发生在近期有性行为的妇女，该方法属于辅助诊断试验。

　　4.3  唾液酸酶法和脯氨酸氨肽酶法 

　　唾液酸酶法机制为：正常阴道中有少量厌氧菌生长，厌氧菌与需氧菌的比例为1∶2～1∶5，患BV时厌氧菌与需氧菌的比例为200∶1~1 000∶1，而唾液酸酶的活性与厌氧菌的数量有关，正常人阴道中唾液酸酶活性极低，唾液酸酶法测不出，因此唾液酸酶法测定时不变色，患BV时唾液酸酶活性大大增加，甚至可达正常40多倍［9，10］，测定时变色。另有研究表明，感染BV时阴道分泌物中脯氨酸氨肽酶活力明显升高［11］。该检测法的不足之处为唾液酸酶在肿瘤细胞中活性增强，生殖道肿瘤可导致假阳性；另外阴道内一些细菌和滴虫也产生脯氨酸氨肽酶，感染这些生物也可造成酶活力升高导致假阳性。

　　4.4  妇科白带涂片多项检查快速染色技术 

　　是根据白带中病原体具有不同形态特点采用具多功能的染液在一张玻片上同时作滴虫、念珠菌、纤毛菌、淋球菌、加特纳球杆菌、核异质细胞、癌细胞等多项检测，由于其方法简便，染色时间短暂，染色结构清晰、形态标准，病原体检出率较高，给临床提供了可靠的诊断依据。其一片多用功能减少了日常工作中多项标本处理不便的弊病。线索细胞系大量加特纳菌附着于阴道脱落鳞状上皮细胞的表面，如一层细沙均匀覆盖。它不同于乳酸杆菌吸附在阴道脱落鳞状上皮细胞表面，区别主要在于细胞边缘的清晰度，线索细胞常呈斑点状、锯齿状、颗粒状外观且边缘模糊不清。CTB染色技术的应用弥补了传统方法的不足，多种病原体检出是一种较简便、快捷的筛选检验方法，为临床妇产科医师对症下药提供了快速、准确的诊断依据［13］。

　　5  举例

　　通常BV只根据上述临床检查即可确诊，为了进一步研究有关药学及其他辅助诊断方法。列举两项检查供。

　　5.1  阴道分泌物GV培养 

　　由于阴道加特纳菌可在95％BV妇女中分离到，所以人们一度认为该菌就是BV的病原菌。有不少的技术用来培养和分离阴道加特纳菌作为诊断BV的方法。如蛋白胨淀粉葡萄糖(PSD)琼脂，吐温80人血双层琼脂(HBT)等。加特纳菌可在血液或巧克力色琼脂上生长，但不能鉴定。后来人血琼脂，特别是双层平板的使用，基本解决了鉴定的问题，因为加特纳菌可在这种培养基上产生一种扩散的B溶血物质。比较临床的诊断方法，加特纳菌培养诊断BV的敏感性为92％，而特异性为69％，阳性预告值仅为41％。由于加特纳菌也在40%~50％的正常妇女中分离到，所以目前认为该法不是BV满意的诊断方法。

　　5.2  气液相色谱分析法 

　　本法是采用特殊仪器装置，分析阴道分泌物中酸碱性代谢产物。1980年spiegel等用气液相色谱法分析阴道分泌物中不易挥发的脂肪酸，如丁二酸盐以诊断BV。在正常妇女阴道分泌物中，乳酸是主要的成分，仅有少量的丁二酸盐。但在BV妇女阴道分泌物中，丁二酸盐和乳酸的比例可上升到≥0．4，另外在色谱分析中，乙酸的峰值可达≥3 mm，异戊酸和异丁酸的峰值≥1 mm。比较临床诊断BV的标准，气液相色谱法的敏感性为78％，特异性81%，阳性预告值为48%。

　　参考：

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　　［2］袁江英，李琴芳.测定阴道唾液酸酶活性诊断细菌性阴道病［J］.实用妇产科杂志，2001，17(2)：75.

　　［3］Rein MF，M Shih M，Miller JR，et al．Use of a lactofecrin assav in the differential diagnosis of female gertital tract infections infections and implications for the pathophysiology of bacterial vaginosis［J］.Sex Transm Dis，1996，23(6)：517521.

　　［4］Pybus V，Onderdonk AB.Evidence for a commensal，swnbiotic relationship between Garderella vaginalis and Preverclla bjvia involving ammonia：potontialsignificance forbacterial vaginosis［J］.J Infect Dis，1997，175(2)：406413.

　　［5］郑伟，杨小福，叶晓静，等．胎膜早破患者细菌性阴道病阴道唾液酸酶活性的检测［J］．中华围产医学杂志，2002，5(2)：83．

　　［6］马玉兰．细菌性阴道疾病及诊断［J］．中华检验医学杂志，2000，23(5)：304．

　　［7］Schwebke JR，Hillier SL,Sobel JD，et al．Vaidity of the vagjnal gram staia for the diagnodid of bacterial vaginosis［J］.Obstet Gynecol,1996，88(4)：573576.

　　［8］乐杰.妇产科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：287．

　　［9］马玉楠.细菌性阴道病及其诊断［J］．中华检验医学杂志，2000，23(5)：303304.

　　［10］Andrews WW，Tsao J，Colderberg RL，et al．The preterm prediction study：failure ofmidtrimester cervical sialidase tever elevation to predict subsequent sponlaneous preterm birth［J］.Am J ObstetGynecol，1999，180(5)：11511154．

　　［11］王则宇，杨红云，王艳晓，等．细菌性阴道病实验室检测现状和存在问题［J］．皮肤性病学杂志，2004，18(3)：187.

　　［12］Warren L,Fuhrer JP，Buck CA.Surface glycoproterins of normal and transformad cells a difference determined by sialic acid and a growthdependent sialvl trausferase［J］.Proe NATL A ScadSci,1972，69：1838．

　　［13］浦天一，吴玉信，洪静宜.阴道分泌物的多项检查快速染色技术的应用分析［J］.中华医学，2003，1(2)：4546.