复杂性小儿气管内异物28例手术配合

【关键词】  小儿；气管异物；手术配合；体位

　　［摘要］ 目的：小儿气管内异物取出手术的配合方法，改革手术体位，提高小儿气管内异物取出成功率。方法：按急诊手术的准备及配合方法，重点改革手术体位：患儿平卧，用柔软手术巾做成圆柱形垫于颈部，根据年龄大小、患儿胖瘦，圆柱直径灵活掌握，并根据实际情况，在患儿背部垫上薄枕，使气管处于平、直位置。结果：28例小儿气管内异物均顺利取出。手术时间短，出血量少。结论：本方法可用于小儿气管内异物取出，能固定颈部，使气管平直，便于气管镜进入，利于异物取出、吸出。

　　［关键词］ 小儿；气管异物；手术配合；体位

　　小儿气管内异物临床上时有发生，如果患儿年龄较大，异物性质明确、位置较浅，异物取出手术可在耳鼻喉科完成。如果患儿较小，异物性质不明确；吸入的异物坠入支气管；或吸入植物性异物(如豆类)，时间较长，异物膨胀阻塞气道等，病情复杂，异物取出难度大，手术必须在手术室全麻下进行。由于异物堵塞气道，影响通气，患儿呼吸急促，哮鸣音明显，缺氧严重，求医时病情紧急，须迅速手术，取出异物，解除呼吸道梗阻症状。手术时如处理不当，易造成患儿窒息、死亡。2002年以来，我科在小儿气管内异物取出手术配合方面不断摸索、改进，取得了较好效果，现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组28例，男17例，女11例。年龄10个月～3岁。气管异物14例，右支气管异物11例，左支气管异物3例。气管镜下取出、吸出26例，支撑喉镜下取出2例。术前先行气管切开3例。异物为花生米25例，瓜子3例。患儿术前均有明显的呼吸道阻塞症状：呼吸急促，哮鸣音，紫绀，经X线或CT检查，诊断气管内异物存留，在全麻下行气管内异物取出、吸出术。手术顺利，均治愈出院。

　　2　手术配合方法

　　2．1　用物准备　　

　　接到手术通知后，应迅速备齐手术所需物品。如手术用的灭菌包，气管切开包，气管切开用的刀片、缝针、线，气管套管，负压吸引装置，气管镜及电视系统，支撑喉镜，取物钳，气管插管用物，高频喷射供氧设备及抢救药物等。并准备手术体位垫(小圆枕)，调节手术间内温度。

　　2.2　建立静脉通道　　

　　患儿进入手术室，应用基础麻醉后，迅速建立静脉通道，以便手术中用药、抢救。

　　2．3　手术体位改进　　

　　患儿平卧，松开衣服上端钮扣，并使上衣向后搁置，暴露颈部及胸部至乳头位置，我们应用柔软手术巾做成小圆枕，圆枕直径视患儿大小、胖瘦灵活掌握，将小圆枕垫于患儿颈部，使其头部后仰约45°，并在背部垫小薄枕，使气管处于水平位，支气管镜易于进入气道，不会损伤呼吸道黏膜，异物易于取出。支气管异物时，由于右侧支气管较直，有似气管的直接延续，异物多吸入到右侧支气管，此时手术体位应有所改变，应在右侧背部加垫一薄枕，使右侧背部略为抬高，利于支气管镜进入，检查、钳取异物，且有顺位引流作用，如果异物位置较深，光滑难以夹住，可在镜下轻轻将异物吸出。左侧支气管异物则应把薄枕垫于左侧背部。整个手术过程四肢应固定妥贴。

　　2．4　术中病情观察　　

　　取异物时，应密切观察患儿的心率及血氧变化，应用心电监护及小儿血氧仪，监测术中心率、血氧变化情况。应用高频喷射装置供氧，及时供氧、抢救。如果出现紧急情况：紫绀、窒息、心率超过200次/min、血氧低于80％，应立即告知医生暂停手术，将气管镜取出，迅速做辅助呼吸，加大高频喷射供氧流量，等心率、血氧恢复正常后，再继续操作。

　　2．5　气管切开　　

　　气管内异物取出前，部分患儿由于缺氧较严重，为了安全起见(充分通气，避免术后喉头水肿)，先作气管切开，切开后手术体位应调整：加大小圆枕直径，使颈部抬高，头部后仰约60°，利于气管镜自气管切开处进入气道检查、取异物。并根据血氧情况，帮助吸出气管内血液、痰液。如果SaO2低于90％伴痰鸣音时，提示呼吸道有分泌物，要及时清除［1］。

　　2.6　术毕处理　　

　　异物取出后，应吸尽气管内血液、痰液，气管切开的患儿，应妥贴放置、固定气管套管。患儿清醒后，病情稳定，再送回病房。

　　3　结果

　　在28例手术中，我们根据小儿气管异物手术的特殊性、危险性，采取了上述的配合方法，整个手术过程注重手术体位的合理性，使医生能在较好的条件下手术，提高了小儿气管内异物取出成功率，缩短了手术时间，减少出血量。

　　4　讨论

　　4．1　术中体位的改进　
　
　　能固定头部，利于气管镜进入，不损伤气管，使异物易于取出。小儿气管和支气管相对地狭窄，软骨柔软，缺乏弹性组织，黏膜柔弱纤细，且富于血管，以往气管异物手术时，不重视手术体位的配合，由于气道不平直，气管镜一进入气道，剧烈的机械刺激，使声带、呼吸道迅速充血、水肿，患儿即出现窒息症状，需迅速拨出气管镜，做辅助呼吸，加大高频喷射供氧，应用地塞米松等处理，或先做气管切开后，再继续手术。2002年以来，我们根据异物在气道的位置，采用上述体位，时时注意手术体位的合理性，便于医生操作，使异物易于取出。本科有2例支气管异物，位置较深，异物较为光滑，取物钳不能夹住，采用上述体位，在气管镜下，应用负压吸引装置顺利将异物吸出。

　　4.2　术中心电监护　　

　　应用高频喷射供氧，避免了小儿缺氧并发症及肺气压伤发生。小儿气管异物时，术前即有不同程度的缺氧，气道阻力增加，胸肺顺应性降低，在此基础上再加支气管镜检查及异物取出操作的刺激，患儿不可避免的病情加重，临床表现为发绀、脉缓、甚至还会发生反射性的呼吸心跳骤停［2］，应用血氧及心电监护仪能及时准确地发现患儿缺氧情况及缺氧程度，应用高频喷射通气，能充分供氧，避免了小儿因缺氧时间长而致脑细胞及其他重要脏器损伤，根据血氧分压，调整高频喷射供氧通气量。通常频率为80次/min~120次/min，必要时适当增加，氧驱动压为0．5 kg/cm2。高频喷射通气具有低气道压，低胸内压，心脏循环负担轻且能取得足够肺泡通气量和血液氧合效率，减少肺气压伤的危险性。

　　4．3　严密细致的术前准备　　

　　术中无菌操作，灵活配合，术后吸净气管内血液、痰液，妥贴固定气管套管均为气管内异物手术中的重要环节。

　　：

　　［1］谢静芳，王双乐，黄映芳，等．小儿气道异物取出术围术期的护理［J］．临床护理，2005，4(1)：35．

　　［2］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［M］.第2版．北京：人民卫生出版社，2000：13081309.