主动脉夹层的多层螺旋CT应用
【关键词】 主动脉；动脉瘤；夹层体层摄影术;X线机
［摘要］ 目的：探讨多层螺旋CT对主动脉夹层应用价值。方法： 16例主动脉夹层患者行MSCT平扫、增强血管成像，并应用后处理技术重建。结果：所有病例均可确定诊断及分型、破裂口定位，并能准确测量术前所需数据。结论：结合轴位图像和后处理技术，MSCT能提供详尽、丰富、可靠的影像信息，具有重要价值。
［关键词］ 主动脉；动脉瘤；夹层体层摄影术;X线计算机
Value of MSCT in Dissections Aortic
GE Hao，CHEN Xinhui
(General Hospital of Pingdingshan Coal Industry Group,Pingdingshan,He'nan 467000,China)
Abstract： Objective To discuss the evaluation of MSCT indissections aortic.Methods Sixteen cases of dissections aorticstudied by sweep and strengthen scanning use MSCT,then use many kinds of treament technology to rebuild.Results All cases determin the diagnosis and type of dissections aortic,have good show of crevasse,and accuratly measure before EVGE.Conclusion Integrate axial view and treatment technology,MSCT can supply detailed affluent and dependable image message,have high evaluation.
Key words：Aorta;Aneurysm dissecting; Tomography; Xray computed
主动脉夹层发病率低，却是最常见的侵及主动脉的致命急诊。其死亡率分别是：1 d 3％，1周62％，1个月8％，1 a 95％，但经后的10 a生存率达40％~60％。因此早期诊断极为重要，以往均需DSA介入诊断此病，随着CT技术的日趋成熟，多层螺旋CT血管成像可基本取代传统介入方法诊断主动脉夹层。
1 材料与方法
2003年10月至2006年2月共行16例主动脉多层螺旋CT成像，12例临床主诉为突发剧烈胸痛或上腹痛，向背、腰部放射，4例无明显症状，年龄42岁~76岁，男性12例、女性4例，平均年龄69岁。采用GE-LIGHTSPEED四层螺旋CT扫描机，电压120 kV，250 mAs~300 mAs，床进速度5 mm/s，扫描层厚2.5 mm或5 mm，螺距为1.0 mm，重建间隔2.5 mm。扫描范围自主动脉弓上2 cm至髂嵴连线下2 cm,包括胸腹主动脉全程、肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉、髂总动脉及髂内外动脉。应用高压注射器将100 ml造影剂(优维显)以3．5 ml/s速度注入肘前静脉，扫描延迟时间为20 s，部分患者需延时扫描。将获得的容积数据传入AW4.1工作站进行各种后处理重建：容积重建，最大密度投影，曲面重建，表面重建。
2 结果
11例患者平扫检查示主动脉直径增大，最大者达6.5 cm，4例近端瘤样扩张，5例主动脉壁弧形钙化影内移,3例显示内膜瓣影，胸腔积液3例。16例患者增强血管成像，均明确显示真假腔和内膜瓣影，真腔密度高于假腔，管径多小于假腔，若破裂口大则二者密度接近(见图1)，真腔最小径0.8 cm,假腔最大径6.0 cm，撕裂范围最长达18.0 cm，真假腔呈螺旋走行10例。内膜瓣走行于真假腔间，轴位呈平直、弧形或S形。结合轴位及多种重建图像，均显示双腔连通征或内膜瓣中断而明确破裂口位置(见图2),StanfordA型4例，StanfordB型12例，近端瘤颈(左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的胸主动脉)长度0．8 cm~7．5 cm，破口大小0．3 cm~2.5 cm，假腔血栓形成7例，髂或股动脉狭窄4例，单侧3例，双侧1例；主动脉壁钙化10例。4例钙化广泛；分支动脉受累3例，其中4例单侧肾动脉为假腔供血，肾实质灌注降低或局部降低，肠系膜动脉受累3例，锁骨下动脉受累2例，腹腔干动脉受累2例，髂动脉受累6例。
3 讨论
80％以上主动脉夹层的患者有高血压，基本病变为囊性中层坏死。现多采用STANFORD分型：不论撕裂口位置，夹层病变累及升主动脉者称为A型；撕裂口位于左锁骨下动脉起点部远侧的降主动脉，夹层病变未累及升主动脉者为B型，此分型有利于治疗方案的制定。MSCT具有较高密度分辨率和时间分辨率，可在短时间内以薄层厚完成主动脉弓顶至股动脉的扫描，覆盖范围全面而无遗漏，对细小血管显示亦清晰可靠。平扫仅能发现主动脉管径的增大，或内膜钙化内移，若大于5 mm即有意义。血管成像检查能够在动脉期得到主动脉全程及分支小血管的详细信息，因Z轴分辨率的明显提高，后处理重建图像可以准确显示真假腔、破裂口位置及夹层内膜撕裂范围，分型准确，测量数据精确，对治疗具有重要指导意义。
3．1 主动脉夹层的特异性征象
不同密度的真假腔、分离移位的内膜瓣影和内膜破裂口血流自内膜瓣破裂口进入假腔并沿顺行或逆行，若继发破裂口形成，血流连续流动，构成真腔假腔的双腔血流通道。MSCT血管成像对真假腔显示率达100%，因血流动力学差异，假腔流速和排空慢，故增强较真腔延迟，若破裂口较大亦可真、假腔同时增强。真腔多因受到假腔的压迫而管径小，但显影致密，假腔位于周边多呈新月形，多有无强化附壁血栓形成。SSD、VR图像可显示真假腔双螺旋状立体形态，管径粗细不等，具有空间形态优势、MIP、MPR可显示血栓呈低密度，MIP与传统血管造影具有良好相关性；VE可显示真、假腔及内膜瓣三者间的关系。内膜瓣位于两个增强的真假腔之间呈低密度的条片状影，撕裂在横截面上多累及主动脉周长的50％或更多范围［1］。内膜瓣形态以新月形和螺旋状为多见，且位置具有特征性，90％位于主动脉的左后外侧，部分可形成真腔套假腔即全层撕裂。需用高窗位、大窗宽观察。原发破裂口位置判断对设计手术方案、选择支架、指导术中定位有重要意义，破裂口表现为内膜瓣中断或呈尖角状突起，真假腔密度于此处差别最小。轴位图像是寻找破裂口的重点，应从弓顶层面逐层向下观察，直至出现“双腔连通”征象，再逐层向远心段观察，直至明确出现两腔CT值的明显差别，从而判断破裂口位置［1］。MSCT具有较高Z轴分辨率，选择合适的重建方法多角度、多轴位观察，可以避免遗漏［2］，MPR最易显示破裂口。
3.2 非特异性表现
主动脉扩张，形态比例不规则不均匀，附壁血栓，分支动脉受累致器官缺血、破裂致出血及胸腔积液假腔血流缓慢，易形成附壁血栓，多见于有逆血流方向的撕裂。夹层形成过程中，假腔压迫甚至闭塞真腔、分支血管的夹层形成、层内壁的套叠、夹层内壁的活瓣阻塞，可致腹腔器官缺血，常是急性夹层患者死亡的重要原因。MSCT对分支血管的夹层形成、夹层内壁套叠及真腔受压迫情况显示良好，对分支血管需用薄层2.5 mm扫描，肾动脉受累可见肾实质强化延迟并密度低于正常。夹层外壁薄弱，可有血液渗出致心包腔、胸腔、腹膜后间隙积液，在血流冲击下不断瘤样扩张，最终可导致破裂出血，升主动脉破裂导致心包填塞，胸降主动脉血液积聚在左侧胸膜腔。在评估夹层假腔的危险性时，主要指标是瘤轻的大小。
3.3 MSCT对手术的指导意义
人Stanford B 型发病率高于A型,腔内隔绝术是B型主动脉夹层的重要手段，近端瘤颈的长度、锚定端(破裂口近端)内径和远端内径是选择支架尺寸的主要依据。MSCT血管成像较DSA显示更清晰，数据测量与术中DSA测量结果高度一致。内径测量以轴位图像为主，重建图像为辅，而对长度测量则以MPR、MIP和CPR为主要手段，亦可采用轴位图像床位差值。MSCT可帮助选择容易使导丝进入主动脉的股动脉。动脉狭窄、生理性弯曲及硬化所致病弯曲的显示可帮助导丝顺利前行。真假腔螺旋走行或并列走行的立体形态，以及真假腔内径的比例，帮助术者熟悉真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。术后随访复查的意义在于肯定重建血管的通畅性、器官缺血恢复、假腔封闭及血栓变化、支架有无移位或变形，还能观察有无内漏、夹层扩大或破裂。轴位即可显示对比剂进入夹层假腔而确定内漏。常规血管造影对内漏的敏感度仅为63％、特异度为77％，而增强CT扫描对内漏的敏感度为92%，特异度为90%［3］。MSCT血管成像具有分辨率高、图像清晰、全方位直观显示、快速准确、无创伤等优点，对主动脉夹层的诊断、分型、数据测量、术后随访等较其他影像诊断有明显的优势，对治疗方案的确定和施行有重要指导意义，越来越受到临床医师的重视。
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［1］赵,景在平，赵志青，等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术前裂口的评估［J］．解放军医学杂志，200l，26(9)：634637.
［2］Zhao Jun,Jing Zaiping,ZhaoZhiqing,et al.Preoperative Evaluation of the tears of thoracic aortic dissections before endovascular grafi exclusion［J］.Med J Chin PLA,2001,26(9)：634637.
［3］Armerding MD,Rubin GD,Beaulieu CF,et al.Aortic aneurismal disease:assessment of stentgraft treatmentCT verus conventionalangiography.［J］Radiology,2000,215:138146.
