脑出血162例死亡的临床相关因素分析

【关键词】  脑出血；相关因素；分析

 　　［摘　要］ 目的：探讨脑出血死亡的诸多相关因素。方法：回顾分析162例患者的临床资料。结果：意识状态、血压、消化道出血、临床症状多种多样，均无典型的头痛、呕吐及偏瘫等症状。意识状态、应激性溃疡出血、感染、心脏疾病、出血量多少、多脏器功能衰竭、发病时间等等多因素与脑出血死亡相关。结论：脑出血死亡与多因素相关，单因素致死者少，多为多因素导致死亡。出血量的多少是致脑出血者死亡极重要的因素。

　　［关键词］ 脑出血；相关因素；分析

　　在脑血管疾病中，脑出血是老年人群中常见、多发、危害最重的脑卒中类型，死亡率最高，分析众多致脑出血的死亡相关因素，对降低脑出血的死亡率是非常重要的。本文了我院1997年至1999年收治的162例脑出血患者的临床特征和头颅CT/MRI资料，结合统计学分析，重点分析影响脑出血临床死亡的主要相关因素。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料　　　　　　　　　　　　

　　全部病例系我院神经科1997年1月至2005年12月收入住院的脑出血患者162例。其中男性87例，女性75例。年龄35岁～86岁，平均年龄67.31岁。病程0 d～38 d，平均7.5 d。病变部位在脑干及小脑9例，出血量9 ml～12 ml；原发脑室及丘脑11例，出血量8 ml～22 ml；基底节及脑叶142例，出血量8 ml～110 ml，其中破入脑室33例。共死亡37例(男性20例，女性17例)。全部病例均作头部CT/MRI扫描确诊，符合全国第四届脑血管疾病学术会议修定的脑出血诊断标准。

　　12　统计学方法　　　　　　　　　　　　

　　本组病例的数据采用χ2检验对致死因素进行比较分析。

　　2　结果

　　2.1　意识状态　　　　　　　　　　　　

　　有意识障碍者128例(嗜睡～昏迷)，死亡35例。无意识障碍者34例，死亡2例。二者病死率差异有显著性(P＜0.01)。有12例发病即有意识障碍(浅昏迷～昏迷)，GCS＜10分者全部死亡。

　　2.2　血压　　　　　　　　　　　　

　　血压增高者142例，死亡33例。其中7例发病后血压持续升高的情况在30/7 kPa (平均动脉压MAP＞19.3 kPa)以上均死亡。无血压增高者20例，死亡4例。二者病死率差异无显著性(P＞0.05)。

　　2.3　消化道出血　　　　　　　　　　　　

　　合并上消化道应激性溃疡出血者38例，死亡29例。无上述出血者124例，死亡8例。二者病死率差异有显著性(P＜0.01)。

　　2.4　感染　　　　　　　　　　　　

　　呼吸道感染69例，死亡29例。无呼吸道感染者93例，死亡8例。二者病死率有显著差异(P＜0.01)。泌尿系感染52例，死亡22例。无感染者110例，死亡15例。二者病死率有差异(P＜0.05)。

　　2.5　心脏疾病　　　　　　　　　　　　

　　有心脏疾病者（冠心病、风心病等）108例，死亡36例(其中4例直接死于心脏病变)。无心脏疾病者54例，死亡1例。二者病死率有差异(P＜0.01)。

　　2.6　多脏器功能衰竭(MOF)　　　　　　　　　　　　

　　本组有8例因MOF死亡，占全组37例死亡人数的21.62%。其有7例≥3个器官功能衰竭(占MOF死亡人数的87.50%)。

　　2.7　发病时间　　　　　　　　　　　　

　　集中在早晨6：00~22：00之前发病共145例，占89.5%；22：00~06:00以前(夜间)发病共17例，占10.5%，两者差异有显著性（P＜0.05）。白天又有三个高峰期：第一个高峰为上午06：00～11：00，此间发病共77例，占47.5%；第二个高峰为13：00～14：00，共19例，占11.7%；第三个高峰为下午6点至夜间9点，共49例，占30.2%。

　　2.8　并发症　　　　　　　　　　　　

　　就诊时血压高者88例，有高血压病史69例，1次以上脑血管病史35例，心脏病史18例，肺、肾、糖尿病史38例。发病后脑疝形成48例，并发多器官功能衰竭(MOF)8例，以脑、肺、肾等多见，猝死2例。

　　2.9　出血量　　　　　　　　　　　　

　　＜20 ml者92例，死亡11例。20 ml～40 ml者38例，死亡12例。40 ml～60 ml者29例，死亡11例。＞60 ml者3例均死亡。1组病死率显著低于2组(P＜0.05)。2组病死率与3组差异无显著性。

　　3　讨论

　　高血压脑出血病死率和致残率一直居高不下，国内报道［1］在25.4%～87.7%之间，国外报道［4］在14%～58%之间，自CT及MR问世以来，由于早期确诊和及时，病死率呈下降趋势。而人口的老龄化，使发病率又有上升趋势，死于脑出血的绝对数有增无减，影响脑出血死亡的因素众多，这些因素间有着密切联系并相互影响，对患者生命构成严重威胁。因此正确认识其死亡的相关因素对于预防和治疗有重要的指导作用。本组病例的病死率高达22.84%。脑出血后的意识状态能直接表明脑损害的程度。有学者［2］把意识状态视作推断预后的关键或首要因素，甚至是唯一有价值推断预后的因素。本组有意识障碍者的病死率显著高于无意识障碍者(P＜0.01)。意识障碍发生越早程度越深者预后越差。从本组资料看脑出血患者发病前有否高血压对病死率无显著影响(P＞0.05)。而发病后有5例患者血压持续在30/17　kPa以上均死亡。因发病后血压增高易发生脑水肿和血肿扩大，以致产生严重的高颅压使病情恶化，病死率增高。血压会由于脑出血造成颅内压急骤增高而升高。在血压极度升高的情况下，(MAP＞19.3 kPa)脑部小动脉发生强烈的持续性痉挛收缩，使脑循环发生急剧障碍，从而使颅内压进一步升高，这种恶性循环导致原有出血部位出血量增大，脑组织水肿加重，脑组织向下压迫脑干，导致脑疝形成［3］。感染是脑出血常见的并发症。其中呼吸道感染为首位，其次为泌尿系感染。中老年的脑出血患者存在不同程度的心肺功能低下和慢性肺部疾病，出血后由于意识障碍、卧床、误吸、留置尿管等因素易并发肺部和尿路感染。若防治不及时易致患者死亡，感染常常是脑出血患者死亡的重要原因。本组有感染组病死率明显高于无感染组。因此，早期及时抗感染治疗对降低脑出血的死亡率是非常重要的。发现脑出血发病有明显的昼夜节律性，即白天发病高于夜间，且白天又有一定的节律。脑出血发病白天高于夜间的节律性，与白天交感神经系统活动占优势，再加之体力、精神紧张、情绪激动等诱因使血压增高而导致发病有关。因此，对有脑出血易患因素的患者，特别是白天应保持良好的心理状态。本组脑出血并发心脏疾病死亡人数与报道［5］卒中死亡和心脏病变相关者相若，故脑出血伴心脏病需及时治疗，以免因心脏情况导致突然死亡。本组死亡者中有MOF 8例，占死亡人数的21.62%，预示MOF是脑出血患者死亡的重要因素，并发MOF与中老年人重要靶器官储备能力减退、感染、监测不利和治疗不当等因素有关。出血量对预后的影响比出血部位更重要。从本组病例也可看出随着出血量的增多病死率就越高。据报道：血肿＞50 ml预后恶劣，＞80 ml者必死无疑与本组3例＞60 ml者均死亡稍有差异，可能是出血量对预后的影响还受患者自身多因素影响。综上所述，脑出血死亡与多因素相关，单因素致死者少，多为多因素导致死亡。起病意识状态、血压升高、心脏疾病、出血量多少、消化道应激溃疡出血、上呼吸道感染及MOF是影响脑出血患者死亡的重要因素，出血量的多少是致脑出血者死亡极重要的因素。本组病例有高血压病、心脏病、脑血管病、糖尿病、肾病等病史者占95%以上，这些既是脑出血的危险因素，又是并发MOF的潜在因素。应针对性开展一、二级预防工作，防患于未然，降低发病率及死亡率。同时，针对脑出血发病的时间，努力做好白天高发时段的预防及防治工作，减少危险人群的发病机会。

　　文献：

　　［1］魏丽玲,林昆,吴育彬,等．急性脑出血死亡的临床分析［J］．卒中与神经疾病杂志,1997,3(4):142143.

　　［2］詹焱，李志强，马涤辉.脑出血继续出血的临床研究［J］.中风与神经疾病杂志，2002，19(6):364.

　　［3］刘芳龄，张葆樽，高军茂，等.重型高血压脑出血临床病理分析［J］.临床神经病学杂志，1994，7(4)：208.

　　［4］Radberg JA,Olsson JE,Radberg CT.Prognostic parameters in spontaneous intracerebral hematomas with special reference to anticoagulant treatment［J］.Stroke,1991,22(5):571.

　　［5］Vermeer SE,Algera A,Franke Cl，et al.Longterm prognosis after recovery from primary Imeeracerebral hemorrhage［J］.Neurology,2002，59:205209.