浅谈新型农村合作医疗筹资机制：现实矛盾与多元重构

　　关键词：新型合作医疗  筹资机制  现实矛盾  多元重构 
　　论文摘要：建立、稳定、可持续的筹资机制是新型农村合作医疗制度良性运行和协调发展的前提和基础。本文通过对新型农村合作医疗筹资现状及发展过程中出现的矛盾进行研究和分析，结合作为大都市郊区农村代表的上海市金山区完善新型农村合作医疗筹资机制的经验，提出了完善新型农村合作医疗筹资机制的思路和办法。 
　　新型农村合作医疗制度是建设社会主义新农村的制度保障之一，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。［1］资金筹集是建立新型农村合作医疗制度的首要问题，也是这一制度得以有效运行的前提条件。因此，为确保新型农村合作医疗制度良性运行和协调发展，我们必须探索和完善科学、有效、稳定、可持续发展的筹资机制。 
　　1  新型农村合作医疗筹资机制演变历程 
　　新型农村合作医疗制度是解决“三农”问题、造福广大农民的德政工程。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出：“要逐步建立以大病医疗统筹为主的新型农村合作医疗制度......实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的政策，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年按人均由10元提高至20元安排合作医疗补助资金，地方财政相应增加10元，财政确实有困难的省（区、市）2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要有省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例分摊。从2008年起，各级财政对参合农民的补助提高到每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助，并对东部省份按照一定比例给予补助，同时要求地方财政相应提高补助标准，确有困难的地区可以分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难（区、市）的负担。 
　　集体组织扶持力度按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定执行，要求有条件的乡镇集体组织应对本地新型农村合作医疗给予适当扶持，扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，集体出资部分不得向农民摊派。 
　　农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，新型农村合作医疗个人缴费金额各地区有所不同，2008年以前，我国大部分地区的缴费标准是每人每年10元。2008年开始农民个人缴费由每人每年10元增加至20元，困难地区可以分两年到位。 
　　2007年以前，新型农村合作医疗筹资顺序是自下而上的，即地方政府出资是以农民出资为前提，中央政府出资是以地方政府出资为基础的。从2007年开始，中央财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，按年与省级财政结算中央财政补助资金。这就意味着从2007年开始，新型农村合作医疗筹资顺序是自下而上的筹资顺序改变为自上而下的筹资顺序，即由国家财政按照农民人头预拨新型农村合作医疗补助资金，然后由地方财政按照中央预拨的资金加以配套，最后凭已到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。 
　　新型农村合作医疗筹资制度具有鲜明的时代特征，与传统的合作医疗筹资相比，筹资渠道更加多元化，政府作为独立筹资主体的责任更加明确、突出，统筹层次进一步提高，充分体现了风险共担原则。新型农村合作医疗筹资结构与筹资增长模式是基于新农合的背景、农民的认知程度及制度实施进程所作出的合理选择，具有一定的必然性。［2］ 
　　2  新型农村合作医疗筹资机制的现实矛盾 
　　2.1  自愿参与原则与社会保险强制性的矛盾 
　　科尔曼的理性选择理论认为，信任意味着要将自己拥有的资源主动交到他人手里。［3］新型农村合作医疗制度是个人、集体和政府多方筹资，以农民自愿参加为原则，同时农民的参合率成为新型农村合作医疗制度持续发展的关键，所以，该制度的良性运行要求农民对新型农村合作医疗制度具有理性的认知和科学的理解，但这恰恰是农民所缺乏的。再加上农村合作医疗制度经过短暂迅猛的辉煌之后，呈现“网破、断线、人散”的沉寂局面。［4］对农民来说新型农村合作医疗制度又有“十年井绳”的担忧。另外，新型农村合作医疗制度的“自愿参与原则”在减轻农民抵触情绪的同时，也带来了“逆向选择问题”：容易生病的人群愿意参合，身体健康的人群不愿意参合，其结果是参合率降低，甚至医疗费入不敷出。以上这些客观因素都严重影响了参合率，偏离了这一制度的设计目的。但是，作为一种具有社会保险特性质的合作医疗制度，它客观上要求扩大覆盖面，以达到保险的大数法则，即参合率越高，越能保证资金的收支平衡，共担风险的能力越强。这一制度的有效供给客观上又有社会保险强制性的一面。所以，自愿参与原则影响了社会保险的效率。 
　　2.2  同一缴费标准与农民不同收入水平的矛盾 
　　我国农村地域广博，农村人口居住分散，东南沿海地区农村与中西部地区农村经济发展水平差异悬殊，不同地区的农民收入差距非常大。而我国大部分地区的缴费标准是每人每年10元的统一标准（2008年起缴费标准为每人每年20元），收入较高的农户往往愿意参合，而对于很多贫困农民家庭每人每年10－20元参合费用仍是一笔不小的支出。结果就是：富裕家庭积极参合，从中获益，而贫困农民仍然没有获得任何保障，这违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。 
　　2.3  集体经济组织改制与筹资结构稳定的矛盾 
　　随着我国经济体制改革的逐步推进和城市化进程的推进，大部分农村集体经济组织进行了改制和重组，所有权和管理、经营权发生了变化，导致集体经济组织资金投入占新型农村合作医疗资金的比例逐年递减，严重影响了新型农村合作医疗筹资结构稳定。例如，具有大都市郊区农村代表性的上海市金山区，集体经济组织资金投入占合作医疗资金的比例逐年呈逐年下降趋势，并且下降速度加快，2005年、2006年、2007年分别为30%，19%，11%。［5］ 
　　2.4  农民个人筹资收缴模式与筹资成本的矛盾 
　　我国大部分地区采取政府主导式的新型农村合作医疗个人筹资形式。政府主导式的新型农村合作医疗个人筹资是指政府承担筹资责任，组织与收缴农民个人参合金的过程。［6］它含有两个层面的含义：一是在个人筹资机制中明确了筹资主体是政府，出资主体是农民，政府承担组织、宣传、引导、征收的主导责任。二是政府通过何种方式低成本、高效率地征收农民参合金。 
　　新型农村合作医疗筹资制度依靠行政力量维系的筹资方式表现出缺点和不足：首先，筹资运行成本偏高：每年都要安排乡村干部上门办理缴费手续，投入大量人力、财力、物力。 其次，影响政府日常工作：筹资一般采取 “一次筹资全年享受”。同时，筹资工作应在下一有效年度运行前结束，这就要求各乡镇在下一年度前的某段时期内集中时间、集中精力、指导协助各村开展筹资工作。有的乡镇甚至把合作医疗筹资工作作为该时期的中心工作，主要领导亲自督促检查指导，抓进度、抓落实，影响和干扰了乡政府、村委会的日常工作。第三，工作量大容易出错：筹资工作量大、面广、任务重，乡、村参与合作医疗筹资工作人员多，文化程度、业务知识熟悉程度、工作责任心、人员素质等高低不均。在筹资造册过程中、在层层上报过程中错误在所难免。［7］ 
　　3  新型农村合作医疗筹资机制的多元重构 
　　3.1  自愿参加原则向强制参合转移 
　　现阶段我国农民的知识水平落后，农民缺乏对新型农村合作医疗制度理性的认知和科学的理解，为了保障农民的根本利益，防止农民“因病致贫、因病返贫”，必须优化筹资环节，通过筹资环节实施制约措施，将“自愿原则”向“强制原则”或“制约原则”转移。这样，契约共济的社会保险意识可以得到强化，既提高了农民社会保障的社会化程度，又保证了新型农村合作医疗制度的良性运行和协调发展。比如，开征新型农村合作医疗税，将部分税收以参合补贴的形式反哺农民，农民只有通过参加新型农村合作医疗才能获得该项补贴。政府财政支出结构向农村社会保障转移的补贴资金等都可以通过“限制”手段，“强制”农民参加新型农村合作医疗。  　　3.2  建立合理的筹资标准 
　　为满足各地区、不同收入水平农民的需求，实现新型合作医疗制度长期、有效：首先，不同地区的筹资标准应符合本地区的经济发展水平。上海市金山区采取了科学的方法，根据本地区经济发展水平动态地确定筹资标准：第一，2007年个人以2004年农民人均纯收入的2％标准筹集投保资金，以后每年以上年度农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金。第二，地方政府扶持合作医疗资金与个人投保资金比例不低于1：1。第三，集体经济组织按照本单位未参加城保、镇保和外保地雇员数，人均缴费以上海市职工年最低工资标准地4％计算，缴纳参合资金；其次，同一地区必须建立科学、合理、多层次，与补偿机制相配套的菜单式筹资标准。农民可以根据自己的经济收入水平、家庭成员的健康情况有选择地选择新型农村合作医疗“套餐”。
　　3.3  筹资主体责任的分担必须法定，国家财政的责任必须进一步强化并制度化 
　　现行的新型农村合作医疗筹资结构由个人、集体经济组织、政府财政以及社会资助构成。多元化的筹资结构中，客观与现实决定了政府必然成为新型农村合作医疗筹资的主体，并且成为新型农村合作医疗资金的根本保障。随着我国经济的持续健康发展，基层政府公共财政规模逐年增大，公共服务能力获得提升，尤其是公共财政对于农村公共服务的支持力度加大。新型农村合作医疗政府投入资金必须纳入各级政府的预算，进行统筹考虑。并且有条件的地区可以建立合作医疗筹资储备基金，保证制度运行的稳定。[8]例如，上海市金山区政府投入逐年增长，2003年、2004年、2005年、2006年、2007年各级政府对新型合作医疗的资金投入分别占合作医疗基金的15％、22％、34%、47%、56%，为增强新型合作医疗的保障水平提供了强有力的资金保证。［9］ 
　　3.4  拓展多元化的筹资渠道 
　　多元化的筹资结构中，政府成为新型农村合作医疗筹资的主体，而集体经济组织资金投入资金比例逐年递减，实际上原本稳定的、多元化的筹资结构逐渐被打破，所以必须拓宽具有可持续性筹资渠道，建立科学、有效的筹资制度。例如，前面所提到的征收新型农村合作医疗税，体现反哺农业、城市支持农村的指导思想。各省、市可以成立新型农村合作医疗基金会，接受社会各界捐助，对捐助资金统一协调、统一管理，合理有效利用。还有福利彩票收入的扶持等等。 
　　3.5  完善基金管理体系，强化监管、审计职能 
　　新型农村合作医疗基金是社会关注、人民关心的专项资金，是农民看医治病的“救命钱”。新型农村合作医疗基金资金来源广，渠道多，资金性质复杂，资金运作方式较为特殊，涉及我国广大农民的切身利益。完善新型农村合作医疗基金的监管、审计职能是新型农村合作医疗制度可持续发展的根本保证。所以，必须进行监管、审计机构重构，成立同级政府直接领导下的第三方基金监管、审计机构，对基金运行采取有效手段进行监管和审计。对新型农村合作医疗基金进行监管和专项审计具有重要的现实意义：首先，可以摸清新型农村合作医疗机构设置，基金筹集、使用和管理情况和农村卫生医疗服务现状；其次，可以揭示存在的违法违规行为，确保资金的安全完整；再次，可以反映新型农村合作医疗制度运行中存在的问题，分析问题产生的原因，提出改进工作、加强资金管理、提高资金使用效率的建议；最后，可以在实践中探索新型农村合作医疗基金审计的领域、方法，使新型农村合作医疗基金审计走上法制化、制度化、规范化的轨道。 
　　
　　［1］叶宜德，汪时东.新型农村合作医疗及初级卫生保健[M].合肥：合肥工业大学出版社，2004. 
　　［2］应亚珍.论新型农村合作医疗筹增长机制的构建[J].卫生经济，2008（2）：28. 
　　［3］科尔曼.社会理论的基础[M].北京：社会科学文献出版社，1990. 
　　［4］孟宏斌，王征兵.新型农村合作医疗筹机制与利益相关主体博弈研究[J].中国农业大学学报（社会科学版），2007（1）：123. 
　　［5］程毅.上海市金山区新型农村合作医疗筹机制实证研究[J].安徽农业科学，2008（19）：102-104. 
　　［6］秦其荣，江启成，叶宜德.政府主导式农村合作医疗个人筹资方式分析[J].中国公共卫生，2006（3）：26. 
　　［7］冯晓.新型农村合作医疗筹资路径的实践与探索[J].农业技术经济，2006（6）：16-18 
　　［8］施华斌，杨波.新型农村合作医疗筹资瓶颈破解：制度解析与重构[J].中国财经信息资料，2008（1）：8. 
　　［9］程毅.上海市金山区新型农村合作医疗筹机制实证研究[J].安徽农业科学，2008（19）：102-104.