是缺少医疗保障还是短缺市场体制
[摘要] 党的十四届三中全会通过的《决定》中指出，我国体制改革的目标是建立社会主义市场经济。在我国经济社会由计划向市场体制转变的过程中，医疗卫生体制作为经济社会整体的一部分别无选择地要实行市场改革。医疗卫生是化和现代化的产物，是一个国家经济社会发展的结果。一个国家的人民作为一个整体获得现代医疗卫生的服务，其本质仍然是一个经济发展水平问题。在我国二元经济结构特征明显、人口比例过高、农业劳动效率太低的条件下解决包括医疗卫生在内的我国经济发展的核心问题必须通过改革传统的计划体制和建立市场经济来实现。
[关键词] 医疗卫生体制；改革；发展；市场经济
随着20多年来改革开放和我国经济社会发展水平的提升，一方面是人民群众生活水平不断提高，另一方面则由于改革深入，把一些医疗卫生方面存在的问题推到社会较高层面，刺激了全社会对医疗卫生改革事业的关注。其实，医疗卫生只是我国经济社会整体的一部分，当前医疗卫生体制改革方面所存在的问题，主要是由于我们对经济体制整体改革的指导思想和与此相关的一些理论认识模糊，导致经济体制的总体设计有偏差，以至改革严重滞后造成的。
一、我国经济改革的目标是要建立由市场自发配置资源的经济制度
当前，我国民众反映比较强烈的一些社会问题的根源几乎都可以归结到市场化改革严重滞后方面。1993年，党的十四届三中全会确定我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济，要变传统的计划经济体制为市场经济制度。什么是市场经济，什么是计划经济？二者的根本区分点是什么？市场经济是由市场自发配置资源的，计划经济是由政府配置资源的，两种不同经济体制的区分点就在于配置资源的方式不同。我国的改革就是要把政府决定资源的配置改变为由市场自发地进行。从十四届三中全会明确这一改革目标以来，我们一方面要建立市场体制，一方面却继续重视和加强所谓宏观调控能力，而且常常引以为豪的就是这种经济调控的能力。可惜，人们没有进一步思索政府调控经济运行的实际涵义。“宏观调控”就是政府决定经济资源的配置方向、方式和结果。试想一想，当政府还能够继续让经济过程依照自己的意志去运行的时候，它是什么样的经济体制？
也许有人会说，既然改革的目标是“社会主义市场经济”，我们就不能只讲市场而不要社会主义，而社会主义就是要有计划和由政府来主导。社会主义是否等于计划和政府主导，我们且不去讨论。我们需要分析一下政府计划和主导的涵义及结果，即如果继续由政府计划和主导是否还需要有市场经济。我们知道，市场是一种买卖关系，本质上就是一个如何花钱或者按照经济学的说法叫投资问题。包括生活消费在内，市场经济中的一切经济行为都可以视为投资。所以，任何市场关系都涉及到不同所有者的经济利益。当政府主导经济过程，决定经济运行结果并把经济运行结果控制在自己的意愿以内的时候，政府对市场的任何行为都必然地会维护或者损害了某一部分投资者的利益。当然，即使在没有政府干预的市场经济中也有利害冲突，市场投资总有风险，但是在没有政府直接干预的市场条件下投资者因为市场因素的变化或者对市场的判断失误导致损失，和因为政府的计划或者突然出台直接干预市场的某项政策导致的投资失败，其性质是决然不同的。所以，经济学家认为市场经济是“通过个人（居民户）和私人相互作用来配置资源的经济”[1]，是“许多企业和家庭在物品与劳务市场上互相交易时通过他们的分散决策配置资源的经济”[2]。说明市场经济总是排斥政府介入其中，有了政府决定就没有市场经济。
我国几十年计划经济的历史经验已经表明，政府管制和决定资源的经济社会是不可持续的，所以才需要建立由市场配置资源的经济制度。至于为什么政府不能担负这一责任，一方面可能是由于客观经济社会的复杂性，我们现在不仅还没有对这种客体认识清楚，而且也不具备主观控制的能力。另一方面，甚至于最重要的原因是由于政府总是代表一定社会群体的利益和具有的一定利益的代表性，必然地以情感和利益关系为基础制定经济政策，从而会与客观经济发生冲突，违反经济规律和破坏生产力的发展。上个世纪50年代，我们就曾经以贫雇农和城镇劳工的感情为基础，制定了农业合作化和公私合营的社会主义改造的路线、方针和政策，并且把它当作一条可以快步发展的道路，实际却是违反了生产力的发展规律，破坏了经济社会发展的秩序。这样的教训，在过去几十年里比比皆是。
再回到本节设置的问题上。经济体制改革是要变政府为市场自发配置资源，那么，严格地讲，我们的改革就是政府的事情，首先是政府应该放弃直接占有和管理经济才能有利于市场自发配置资源。可惜的是，我们的政府和民众都还没有意识到这些。
二、当政府不再直接占有和管理经济时，才有可能建立市场体制和实现政府职能的转变
早在上个世纪80年代，我们就提出了要转变政府职能。但是，由于不懂市场经济的真谛，所以仅仅看见了西方发达国家的表皮就提出政府应该为社会和市场服务，但在实践上一直还是无法实现职能的转变。在市场经济制度下，政府不直接占有经济资源，所以才能够做到不干预市场并为社会和市场服务。但是，问题的症结在于我们一直没有从根本上改变政府直接占有经济资源的制度，政府既是市场的参与者又是资源配置的决定者。因为既然做不到由市场配置资源，所以也就无法实现政府的职能转换。
但是，我国的改革毕竟已经走过了20多年的历程。回顾和我国的改革历史，可以把我国的改革原则和路径概括为八个字：避重就轻、抓大放小。政府一方面放开体制外和边沿性的领域，另一方面却加强了对经济社会生活具有核心作用的行业和领域的控制。具体来说，我们依次放开了农民、农业和农村，城镇集体工商业，以及虽然原来属于体制内的行业但后来已经成为沉重负担的诸多中小国有工商企业。与此同时，把在经济社会发展中可以构成垄断的行政组织翻牌改造为行业性的大企业。经过这样的改革，我国的经济能力是明显地提高了。特别重要的收获是，改革使我们得到了一个拥有巨大财政能力和对我国经济过程具有相当强的控制能力的中央政府。虽然改革也使经济有了前所未有的增长，但却没有解决改革本来应该解决的属于计划体制的制度问题。因为没有体制的转换，就没有办法实现政府的职能转变。而且，由于政府对自己所属企业和事业单位的保护，以及政府所属经济垄断组织的存在，一般民众就无法得到应有的平等和公正的待遇，许多社会矛盾也得不到及时解决而被累积得越来越多。
总结改革的经验教训，其实只有一点，这就是国家必须坚决放开所属企业（包括许多在计划体制中理解的所谓事业单位），政府不再直接占有和管理经济。只有这样，才有可能产生市场自发配置资源的经济制度和实现政府职能的转变。
三、医疗卫生改革只是我国经济体制整体改革的一部分
在计划经济体制下，社会不把医疗卫生和等第三产业当作经济部门，认为第三产业属于服务业，是不生产的。必须改变这种计划经济的思维，当人们解决了生存和温饱问题之后，必然要求精神和身心的健康，要求有品味和高质量的生活。建立在现代技术和高度发展的医学基础上的医疗卫生保健业是保障、满足人类健康生活的重要因素。随着医疗卫生在每一个人的生活中的重要性的提升，即使不相关的产业，医疗和卫生保健业在整个经济社会中的份额也会越来越大。事实上，医疗卫生从来都是经济社会生活的一部分。即使在计划经济时期，医疗卫生事业也是计划经济的重要组成部分。所以，当我国经济社会整体转向市场经济时，毫无疑问，医疗卫生体制也要转向市场，因为没有必要，而且谁也无法把医疗卫生从经济社会整体中分割出去。
由于医疗卫生问题牵涉到经济社会的许多方面，我们需要用狭义和广义两种思维来说明医疗卫生体制的改革。狭义的医疗卫生体制改革，主要是指计划经济时期作为供应方提供医疗和卫生保健服务的国家制度如何转向市场的问题。这包括两个方面的工作：一是树立大大医疗的观念，改革改变政府办医院和包揽全社会医疗卫生服务的现行体制。这种改革要求政府把所属医院推出去，与政府脱钩，走向社会，走向市场；创造平等竞争的市场条件，欢迎社会多元化、多渠道投资兴办各种成分的医院和医疗机构；体改卫生科学管理水平和加强行政执法的能力，一视同仁地管理好社会各种成分和各种类型的医院医疗机构，建设并维护好医疗卫生市场秩序。二是加强财政筹资的能力，尽最大的努力扩大公共卫生的覆盖范围和保障公共卫生的需要，增强医疗卫生领域突发事件的监测、预防预报和应急能力，以及提高政府对贫困人口和弱势群体的医疗救助能力。
广义的医疗卫生体制改革除了上述医疗卫生服务供应方面外，还包括医疗卫生的需求方面即如何保障全社会对医疗和卫生保健服务的获得的制度改革。这一工作也包括两个方面：一个是属于在原来计划体制中享受医疗卫生和医疗保健的人，如何合理地转到市场上来。因为对于这部分人来说，将涉及到先后两种制度安排，而且在旧体制中卫生服务的供应和需求都由卫生部门负责，所以这一问题才属于本来意义的改革。鉴于原来体制中劳动者没有自己的医疗卫生保险积累，国家财政需要分情况负担这些人员的转制费用即合理补偿计划体制时期的医疗费用。另外一个方面的改革是占据我国人口大多数的农民、过去的国家职工以外的城镇居民和现在新成长起来的一代人等几个部分构成的人口如何获得医疗卫生服务问题。由于从来没有享受过计划体制下的卫生保健，对这一部分人来讲不是制度改革而是如何接受一种制度安排，但因为社会整体需要改革和建设一个全新的体制，所以仍然可以讲是一种改革。占社会绝大多数的人口，如何由没有获得过医疗和卫生保健制度保障的社会状态，进入一种有充分保障的社会制度安排，可能不是一蹴而就和仅仅通过一个医疗卫生体制改革就可以完成的，它在本质上是一个社会如何渐进成长和发展的问题。但是，政府需要设计和引入一套成熟的、适合市场经济规则的医疗卫生保障制度，使得社会能够随着经济的发展不断扩大社会保障的覆盖面。
四、获得现代医疗和卫生保健服务是选择一种新的生活方式
当代医疗和卫生保健产业是建立在以我们通常理解的西医为主体的现代医学科学发展基础上的。虽然现代医学和医疗卫生事业的巨大发展是最近半个多世纪的事情，但医学科学和医疗卫生技术是伴随着工业革命以后，由社会生产力和科学技术的推动而逐步取得进展的。因为追求健康和长寿既然是人的本能，那么也就是人类的一种内在要求。所以，它能够作为一种永不熄灭的冲动而把每个时期的科学和生产技术的进展迅速应用到疾病、保障健康和延长寿命方面来。
实践证明，现代医疗和卫生保健能够延长人的寿命和保障生命质量。但是，生命的性质和医疗卫生的特点，都决定了人在获得这种服务时不是一次的，而是经常性的。因为现代医疗和卫生保健往往属于科学技术的最新成果，其成本都是相当昂贵的。一个人如果能够经常地通过购买获得这种服务，就必须融入一种不同于传统社会的生产和生活方式。在市场经济制度下，绝大多数人只有通过融入社会成为经济共同体的一员，才能得到一个职业和取得一份收入。所以，一个国家或者一个民族整体上获得现代医疗卫生服务的过程，其本质上就是一个整体上获得现代生产和生活方式的过程，也是一个国家工业化和现代化的发展过程。
五、一个国家的医疗卫生状况是由其经济社会发展水平决定的
现代医疗卫生的本质仍然是一个经济问题。一个人获得现代医疗卫生服务需要具备应有的经济条件。一个国家从整体上要保障其国民可以获得应有的现代医疗卫生服务，也必须具备应有的发展水平。所以，我们国家的医疗卫生改革的核心问题既不属于是不是“市场化”的问题（在经济社会整体向市场制度转变的情况下作为整体的一部分，医疗卫生将别无选择地要走向市场体制），也不是由政府包揽建立一个全民的保健制度还是个人自行解决的问题（我国二元经济的基本国情决定了国家财政根本不具备可以把农民的医疗问题提高到城镇居民现在水平的能力），医疗卫生说到底还是一个发展问题。
如果说经常性地获得现代医疗和卫生保健属于选择现代生活方式，那么，一个国家的医疗卫生状况就必然要受到经济社会发展水平的制约。一方面社会长期对医疗卫生服务的需求，另一方面作为商品供应方的医疗卫生机构和设施又需要长期持续的投资建设。我国目前倍受非议的医疗卫生落后状况是长期计划经济的结果。在传统的计划经济时期，政府推行优先发展重工业和严格限制农业及文化、教育、医疗卫生等第三产业的发展。那时，医疗卫生被当作是服务性的行业和不生产的部门，经常挤占、压缩这方面应有的资金建设和消费，使得我国医疗卫生业相对于工业的一些领域就显得更为落后。现在，虽然居民对我国城市医疗卫生状况很不满意，但是公平地说，广大农村才是我国医疗卫生事业发展最为落后的地方。当然，落后的农村医疗卫生状况只是具体地反映了我国整体的经济社会落后的一个主要方面。传统的农业、落后的农村和人口众多的农民，是我国现代化发展道路上最为巨大的一个困难，也是我们常说的一个基本国情。它是需要通过今后较长一个时期的改革和努力，才有可能改变的一种社会现实。
经过将近30年的改革开放，从经济总量上可以说我们是一个大国。但我们这个经济大国的人均收入却非常低，连世界平均水平的1/5都不到。特别糟糕的是的二元社会经济结构，现代城市和占人口绝大多数的农村分属两种经济体系。这点和发达国家以及世界大多数国家所处的低级阶段都决然不同。所有的发达国家都是从落后状态走过来的。但是，发达国家在其低级阶段的工业和农业、农村和城市，都是比较协调一致发展进步的，众多的农村人口随着城市化的进展自然被吸纳转变为城市人口，而我们长期走了一条人为的设置发展障碍的道路。不仅我国计划经济体制限制农业发展和排斥农村人口，而且改革开放以来延续这一政策。因为长期地和人为地限制了农村人口随着社会发展应该实现的向城市的迁移和转变，以致现在构成了一个被称之为“农民工”的社会问题。数亿被称之为“农民工”的人口年复一年地在我国城市和农村流动，在各个城市间穿梭。这是我国工业化和现代化过程中独有的现象和景观。我国目前存在的几乎所有经济问题和社会难点都与这一问题相关。遗憾的是，我们还没有充分认识到这一问题的严重性。
落后的农业、农村和占据总人口绝大多数的农业人口所导致的落后的经济社会现实，是一个发展中绕不过的硬指标，任何天真烂漫在这里都无济于事。相反，在这样的情况下呼吁全民的现代医疗卫生保障，只能产生一个后果即给政府施加压力使之做出一些非理性的举措而浪费纳税人的钱。理性的解决办法就是要把经济制度建设提到首位，在发展经济的同时提供宽松的环境和制度保障，在加快解决有经济收入来源的城镇居民进入社会保障的同时，解决和放宽制度上的障碍，让大量处于传统农业的农民迅速地、源源不断地由经济效率低微的农业转移到效率相对较高的二、三产业方面，自然融入到现代城镇经济生活中，依靠自己的劳动收入获得现代医疗卫生服务。
六、我国城镇职工基本医疗保险是参保者花费自己的工资收入购买的
当前的研究和社会舆论普遍有一种误解，以为现在参加城镇职工基本医疗保险的1亿多人口是不花钱或者花很少的钱享受的一种由国家财政补贴的医疗卫生服务。这种看法是不正确的。其实，参保者完全是在花自己的钱，不仅直接从自己工资中扣除的比例部分是自己工资的一部分，连企业或自己供职的所在单位直接交付的相应比例部分也都是自己工资的一部分。就是说，政府统筹的全部都是职工自己的钱。职工享受基本医疗不仅是花自己的钱，而且这个钱花的效果并不那么好。一是参保的较大比例是从原来计划经济时代转过来的，过去的体制是一切病患的花费都由国家财政包揽（企业花钱给职工看病就给财政少缴利润了），现在转向城镇职工医疗基本保障后，该制度属于现收现支，都只交付当月当年，并不追缴参保者的过去。而现在参保的1亿多人口，大约有1亿左右的人都属于在相对年轻力壮、较少发生病患的年龄段处于旧体制中，到了发病率相对高的年龄才进入新体制。过去在旧体制中少患病为国家财政节省了经费，现在相对发病率高了财政却对此不负责任。参加这种医疗保障制度，无论对于转换体制的参保者还是那些第一次进入体制的参保者，其享受的服务都是一种贬值。第二，根据国家的制度设计，政府不仅强制有经济收入者必须参加医疗保险，而且强制必须缴纳到政府所属的部门设立的账户，由政府部门统筹和管理。我们知道，政府部门管理和运用资金的效益一般都不会怎么好。至少，参加这样的保障制度花同样的钱而效果可能不是最好的。第三，政府把职工的钱统筹后又设计了许多规则，要求参保者在它所定的点看病买药，而这些定点医院定点药店几乎全都是政府自己的所属医院或者自己的所属单位转化来的，实际上是政府送给自己医院和关系户最大的一块市场。政府把中国最有支付能力的患者都定点到自己所属的医院，形成医疗市场的垄断，鼓励和保护了医疗卫生领域的官商做派，一般患者在那里得到的医疗服务往往并不是物有所值。
七、10亿农民只能靠自己获得医疗卫生服务
由于统计口径的不同，究竟我国农民有多少，可能谁也说不大清楚，因为这里讨论体制改革问题，尽管按照现在统计年鉴的说法城镇人口5.6亿，人口7.4亿，但从计划经济体制沿袭下来享受城镇人口才可以享有的社会待遇的人口远没有那么多。20多年的改革主要发生在城市，计划经济给农民设置进城的制度障碍并没有被触及。农民在城里打工20年，由一位小伙子快变成了老头，也只是一个“农民工”，其本质性的身份还是农民。20多年来，由于城市的扩张和耕地的减少，不少的农民也“农转非”了，但是，那些整体转为非农户的地方的学校经费师资配置，居民的福利待遇和许多的社会服务，新一代的孩子和子弟上学、就业，还是沿袭传统的计划经济体制时与城市不同的做法。所以，在没有发生制度性变革之前，我还是相信过去的概括性结构：80%是农民。我国现在13亿人口，大约10亿是农民。
对于少数农民甚至于城镇人口中的部分人，比如总人口中10%或者20%的经济困难人口的医疗及其他救助和救济，根据国家财政的能力可以尽最大的努力去做。但是，一个国家整体的人口获得现代医疗卫生保障，如上文所述，是一个国家化和现代化的过程。对于我们这个曾经是农业大国，现在农村人口比例仍然很大的国家来说，整体的农民获得现代医疗卫生服务，实质是一个由传统农业转变为现代市场经济体系的问题，它不是有人天真地以为国家可以包揽解决得了的。那么，农民如何获得现代医疗卫生服务？
靠政府推行的新农村合作医疗行吗？新的合作医疗平均每人每年40元，是对农民的大病的统筹。农民并不因为政府的新合作医疗就可以获得经常性的现代医疗卫生服务，可以获得一种新的生活方式。即使对于新农村合作医疗的所谓大病统筹，其作用也十分有限。一是在目前城里人一次感冒就需要花费数百元的情况下，难以想像依靠40元的统筹就可以让每一个得了“大病”的农民得到现代医疗水准的治疗。二是在广大农村缺少基本的医疗卫生设施的情况下，难以想像一位农民得了大病进城住院治疗，其儿子儿媳一大串亲属也都具有相应的经济能力跟着住进旅馆去陪侍。结论还是上面分析指出的那些，在我国经济社会没有得到充分发展的情况下，任何一位农民如果没有融入现代经济社会获得一份职业取得一份有保障的工资收入的话，他就不可能靠自己获得经常性的现代医疗卫生服务。
目前我国农民获得现代医疗服务的障碍主要来自两个方面，一个是由我国二元经济的现实决定的，绝大多数农民的生产劳动同现代城市经济没有或者很少有联系，传统农业的劳动效率太低以至于使得农民依靠自己的劳动获取不到享受现代医疗卫生服务的经济收入。二是在几十年的计划经济体制下，医疗机构是按照行政建制设置的，每个县也只有一个可以称之为现代医疗设施和医务人员素质的医疗机构，即使个别农民有钱也不方便进城去看病。现代医疗卫生是工业革命创造的新生活，获得这种新生活也必须靠工业化。一方面是众多的农业劳动力转移到城市去从事较高劳动效益的职业，迅速提高收入，另一方面由于农业人口减少而提高人均土地和其他农业资源的占有量，农业生产可以按照工业化的方式生产实现产业化和集约经营，农业劳动也最终可以转变为一种高效率高收入的职业。农民经济收入提高了，广大农村的医疗机构设施或者问题都会像发达国家已经发生的那样由市场来解决。
所以，我国的问题还是一个工业化、现代化和城市化的问题。目前，在我国制造业和服务业就业人员中，“农民工”占到60%。“农民工”是我们国家迅速工业化和经济社会巨大提升的时期的特有现象。在世界近现代数百年的工业化和城市化过程中，大多数国家都是无论你原来是农民还是做其他什么工作，也无论从哪里来，只要你在这个城市有一个合法的工作，有一份稳定的收入，在那里生活并给国家和地方政府纳税，就是那个城市的市民。但是，在我国城镇化过程中，在计划经济和现在的制度设计中，这些农民可能永远无法获得他在那个打工城市的市民身份。这种沿袭了半个多世纪的传统体制从两个方面妨碍了农民致富和有效获得现代医疗卫生服务，一是“农民工”的身份永远地压低了进城务工农民的经济收入，二是把更多由于生产力发展已经溢出的农业劳动力人为地限制在传统的农业部门从事低效益的农业劳动从而也只能获得较低的劳动报酬。
2002年初春，笔者在一次高层会议上建议改革束缚农民的这种制度时，一位当过市长、市委书记的领导同志反驳说，你们搞研究的可以这么说，但人口一下子增加了许多，我这个当市长、市委书记的就不好办。这一观点集中代表了决策层的指导思想和政府管理理念，即政府不是从如何为公民服务，如何帮助排解民众追求幸福生活过程中产生的新的社会问题，而是要求民众服从和方便政府的安排，由政府规划民众的生活。其次，城里人总用个体经济和计划体制时的思维看待生产力发展情况下的农业劳动力转移问题，以为农民进城会抢了他们的蛋糕，而政府也以为压低了农民工的收入就会扩大了积累。
经济学上讲“理性人”，农民进城寻找致富的机会不可能都是盲目的，即使偶尔发生一些让地方政府措手不及的事情，也不该因噎废食，长期让一个妨碍10亿农民致富的制度安排继续发挥作用。其次，经济效用不是简单地分蛋糕，而是先造蛋糕，后分蛋糕。就业人口增加，经济规模扩大，经济协作能力和经济效益会成倍增长，经济收入也才有可能大幅度地提高。还有，长期把社会一个很大的群体的收入压低在较低的水平，等于抑制了市场的消费，它是我国90年代后期以来有效需求不足并且长期得不到解决的重要根源。此外，需要明确的一个观念是，现代社会不是历史上以血缘关系为原则确定社会等级和经济利益的。在传统的世袭制度下，一个人的富贵尊卑由生而来。在现代社会中，无论城里人还是乡下人，都有平等地寻求自由和幸福的权利，任何一位公民都有权在自己的国家自由迁移。作为现代国家的政府，没有权力靠牺牲一部分人的权益去维护另外一部份人的利益。
国家财政应该给予农民补偿。几十年来，我国经济社会的发展对农业和农民的剥夺太多太多，现在的国家财政给予农民多少都不为过。新农村合作医疗每年给予每个农民30元，全国合计也只有数百个亿，这对于一个财政收入已经达到4万亿元的国家来说几近九牛一毛。但是，国家财政的补贴再多也解决不了农民的根本问题。送人以鱼不如授之以渔。三四十元是不超过大城市一位清洁工2天工资收入的水平。现在妨碍农民致富的根本原因是计划经济以来的制度设计，重重的制度障碍阻止农民不能自由进城去寻找他们的梦。每一个人的发展道路都是不同的，但是，我国10亿农民达到幸福的目标却只有一条，这就是随着生产力的发展让富余的农民不断由报酬低的农业部门转移到相对较高的第二三产业方面，剩余的农业人口相对越来越少、平均的人均耕地等农业资源相对和绝对量都越来越高，从而农业现代化生产也成为一种现实，农业最终也成为一种有较高收入的产业，农民也就不再是一个代表低收入的社会职业了。所以，改革计划经济制度才是使农民迅速致富的根本途径。
城镇现存的大量“农民工”现象充分表明，我国社会经济发展水平已经完全达到可以吸纳数亿农业人口的程度，因为有数亿的农民在职业方面早已完成了这一转变，但却因人为的制度安排，要求他们还必须按照传统的农业方式去生活。相反，如果这一切变化都是像许多国家曾经经历过的那样是自然发生的，数亿转变职业的农业劳动者连同其家属早就都随着职业的转变已经成为城镇居民，从而数亿目前仍然生活在农村的农业人口如果增加在我国现在的城镇市民生活的行列，我国的城市化将是怎样的一个概念、我国的农村和农民将是怎样的一个概念，我国的经济社会又将是一个什么样的蓝图？那将是怎样一种兴盛繁荣的景象啊！
所以，改革传统的计划体制和建立市场经济制度，才是10亿农民的阳关道。
八、建立市场体制是解决包括医疗卫生在内的目前我国许多社会问题的制度保证
20多年前的改革开放是在一个典型的计划体制再也无法继续按照原来的轨道运行下去的时候开始的。当一个自我封闭和自我循环的经济体打开门窗重新看外界的时候，世界经济已经有了巨大的变化。世界各国的相互交流和经济的大发展，都是建立在市场经济制度和市场规则基础之上的。党的十四届三中全会以后，特别是2000年加入世贸组织和承诺实行市场经济的规则以后，我们总是在沿着市场经济的方向摸索前行。正因如此，我国经济社会才获得了有史以来从未有过的大发展。我曾经思索过我国这一长时期经济持续增长的原因，认为几乎所有重大变化都与引进市场制度的一些相关规则有关：一是体制外即非政府和非国有经济成分的经济被放松管制后焕发了活力，二是用市场换技术使国家的技术生产力有了明显的提高，三是部分市场规则的实施导致制度方面的创新，四是对体制内的大型企业实行以物质和利润刺激为主的管理方式。
但是，由于改革指导思想不明确导致了改革路径选择的盲目性，特别是由于我国的经济体制固有的因素，虽然经过20多年的改革我们却还没有得到市场经济。我国改革是在党和政府的推动、领导下进行的，而政府又是仅仅依靠党的自我约束行使权力的，并没有民众监督和约束的制度设置。所以，沿着“避重就轻、抓大放小”的路径走下来，政府部门一边改革一边寻求自身的利益。随着改革的深入，政府部门的权利和利益都得到了很大的扩张。此外，一方面是政府部门继续维持管制经济体制的需要，另一方面属于靠近国家权力机关的必然结果，大凡政府没有放弃的所属行业企业无一例外地都被培育成市场的垄断者和政府继续管制经济的工具。所以，任何人都可以看到的一个耀[的现象是，在20多年的改革过程中，大凡与政府权力有关的部门和国家垄断行业，其职工都有较为丰厚的实际收入，特别是垄断企业的高管的报酬随着近几年垄断企业在我国经济社会中的作用增强公然被提高到令人咋舌的程度。我们知道，垄断收入是凭借垄断地位对社会的一种攫取。我们一路从计划经济走来，政府几乎没有放弃任何可以构成经济垄断的行业和部门，垄断经济组织成为我国现代经济生活中任何人都迈不过的一道坎。在日常的一点一滴的经济活动中，国民和一般私人企业把在改革中得到的实惠的很大一部分又通过垄断价格缴纳到垄断企业那里去了。由于垄断经济组织的存在，市场经济规则无法贯彻，许多经济关系也无法按照市场原则梳理。这既是当前许多社会矛盾和问题的总根源，又是改革无法深入进行的主要原因之一。
九、结束语
为了呼应本文的题目，有必要再讲几句有关医疗卫生和卫生体制改革的话。其实，由于我们一直在一个强有力的中央政府的领导下，医疗卫生作为经济社会整体的一部分，这方面的工作既不比其他方面好了多少，也没有落后了许多。只是在计划经济体制下，我们接受了苏联的观念把医疗卫生和等行业归结到不生产的和非经济的领域，把其完全当作消费领域的改革。如果进一步分析，就不难发现它们和其他经济领域并没有任何质的区别。最近几年社会反应强烈的看病贵、看病难的问题，是和我国其他所有问题一样由于改革无法深入进行和不能形成市场制度造成的。一方面，卫生体制改革不仅不触及政府和所属的隶属关系，而且政府在随着改革的发展不断为政府所属医院谋求利益，导致医疗卫生领域由少数几个政府所属医院所垄断的局面，政府所属医院的垄断已经断送了“救死扶伤、实行革命的人道主义”的宗旨，垄断价格和官商做派又必然导致医疗卫生领域一系列的腐败和老百姓看病难、看病贵。另一方面，由政府制定医疗保险的规则并由政府统筹城镇职工基本医疗保险，既加强了政府所属医院的垄断地位，又窒息了非政府和国有以外的保险企业的发展和限制了患者选择医疗卫生服务的可能性，增加了老百姓看病难、看病贵等问题的严重程度。
一些同志却把其归之为“市场化”的结果，并信誓旦旦地向民众保证“我们绝不市场化”。我们不清楚在这些同志的观念中，什么叫“市场化”，世界上有没有“市场化”，西方发达国家算不算“市场化”？如果发达国家是“市场化”，那里却基本上没有我们现在所头痛的这些问题。所以，说到底，我们的根由就在于没有应该有的市场经济，才形成了当前许多难以解决的困难和问题。正是在这个意义上讲，与其说我们缺少一个医疗卫生保障制度不如说短缺一个市场经济体制。政府自觉地推进改革，毫不犹豫地退出控制、管理和配置资源的经济领域，建立由市场自发配置资源的经济体制，才是解决包括医疗卫生问题在内的目前许多社会问题的制度保证。
[1]梁中堂.我国改革的主题是建立市场配置资源的经济制度[J].中国特色社会主义研究，2006（5）.
[2]梁中堂.宏观视野下的我国医疗卫生体制改革[J].经济问题，2006（3）.
[3]梁中堂.论我国医疗卫生体制改革[N].http://www.liangzhongtang.cn/.
[4]周其仁.医改系列评论[N].http://zhouqiren.blog.sohu.com/29748711.html.
注释：
[1][美]斯蒂格利茨.经济学[M].北京：中国人民大学出版社，1997（下）：937.
[2][美]曼昆.经济学原理[M].北京：北京大学出版社，1999（下）：412-413.
[3][德]马克斯·韦伯.新教伦理与资本主义精神[Ｍ].北京：三联书店，1987，8-9.
[4]马克思.资本论[M].北京：人民出版社，1975（1）：192、193.
