医疗改革困境的经济学分析
【摘要】 在我国整体实力稳步上升的大背景下，种种关系到人民群众切身利益的诉求包括医疗改革，纷纷提到中央政府日程上来。各大高校和研究机构都相继出台了医改方案，无论是“供给诱导需求”，还是“双向以药养医”，都成为当下炙手可热的话题。直面现实：医改涉及复杂的利益关系，用经济学的解释只是管中窥豹，也许结合道德基础来进一步思考这一问题才能找到最合理的答案。
【关键词】医疗改革 供求曲线 道德基础
一、“双向以药养医”模式
改革初期，由于城镇公费医疗和劳保卫生体制的存在，“以药养医”模式主要通过同等疗效下用贵药（利润含量高）代替一般药，增开非处方滋补品，并最终由“单位报销”的形式出现；进入二十世纪九十年代后，伴随药品流通领域和医疗器械市场的放开，传统的医疗单位单方面“以药养医”模式则逐渐转变成医药厂商与医疗机构共谋的“双向以药养医”模式。
“以药养医”模式的产生源于医改领域市场化的推进与政府失灵的并存。一方面，药品、保险、医疗器材等与医疗相关的产品都被采取市场化改革，而政府控制下的医疗服务价格却依然低于市场价格，并由此造成医疗服务机构的收益迅速下降；另一方面，由于政府对的财政补贴逐年下降，为保持医院的正常运转，政府许可了医院通过药品和检查费用收入提成进行补贴的做法。这样，医院为了保持其收益，被迫在医疗服务之外设法通过药物和检查等手段来赚取收入以补贴亏空，所谓的与医药厂商进行共谋、并追求“以药养医”的模式也随之产生。
二、从供求曲线来分析目前医疗服务市场供给诱导需求的模式
目前医疗服务市场存在三个主体：医药厂商、医疗机构与患者，药价升高的原因可以从三者间的供求关系进行分析。本质上看，因为医药是由生产后，经由种种渠道转移给医疗机构进而服务于整个医疗过程，因此其交易关系要涉及到医药厂商、医疗服务机构以及患者三方。交易主体的不同导致了医疗过程交易关系上的复杂性，并直接引起了内部和外部双重交易关系的存在。
医疗过程的完成还必须依赖于医药产品的投入，而在医药厂商和医疗服务机构相互分离的情况下，医疗过程中投入的医药产品必须借助于医药厂商和医疗机构间的事先交易，由此产生了整个医疗服务体系的内部交易关系。这成为药价升高的第一个环节：医药厂商与医疗机构间的均衡及其移动（见图1）
1、药价升高的第一个环节：医药厂商VS医疗机构
医药生产厂家单靠降低成本无法负担高启的“明扣”、“暗扣”，于是只能提高价格，“羊毛出在羊身上”。对照上图，即厂家的供给曲线由S1向左移动到S2的位置。
医药产品的内部交易并不直接面向产品的最终使用，而只是构成了产品使用的一个过渡环节。最终的产品使用是由患者通过与医疗服务机构间的外部交易关系加以进行的。这决定了医疗服务体系内部交易关系的显著外部性，即内部交易过程中交易双方的行为将直接影响到交易双方之外的第三方利益。更具体地说，由于交易和使用的错位，医疗服务体系内部交易关系的这种外部性是负的，即交易双方追求利益最大化的行为必然会损害到患者作为最终使用者的利益。
在医疗机构诱使消费需求增多的情况下，图1会发生进一步的变化，即由于患者需求的增多，医疗机构所需要的医药产品也增加了，此时图1的需求曲线右移到D2，与S2一起，形成了新的均衡点E3。比较E1和E2、E3点价格和数量都上升了。新的更高的医疗产品价格成为了医疗机构新的更高的成本，可能会带来新一轮图2所示的涨价和诱导消费直至图2到图1的新一轮的循环。
理论上看，负外部性可以通过最终使用者对于内部交易过程的有效监督和控制来加以解决的。但在实践中，因为医疗服务体系外部交易关系中医疗机构和患者间天然的信息不对称，实际上医药产品的最终使用者很难对内部交易关系施加真正有效的监控，由此造成了医药产品价格决定机制上的扭曲，即可能存在医药生产和医疗服务机构间“共谋”以损害患者作为产品最终使用人权益的现象。由于医学知识在患者与医师之间的分布的极端不对称性，患者几乎无从判断和权衡（即对诸可选方案的比较）医师向他提出的方案是“好”和“不好”。学家认为，这位患者只能借助于：第一，其他医师对同一病患的判断；第二，对此位医师及其他医师的道德自律能力的判断与权衡。第二种监督方式，也叫做“第一方监督”——它依赖于行为主体的道德自律。第一种监督方式，其实是所谓“第二种监督”的某种变形，即经济学家讨论的“以专家对抗专家”。此外，还存在所谓“第三方监督”，即借助于利益无关的第三方的仲裁——法院、社区、黑帮、政府等形式。这类监督机构，在医患关系中往往履行着“事后”监督的功能。在一个道德自律能力普遍低下的社会中，就医疗服务这一领域而言，“以专家对抗专家”几乎是患者在“事前”能够依赖的惟一监督方式。
三、对“医患关系”的进一步思考
根据一项分析表明：在，医师这一职业的从业人员创造了比他们合法得到的收入大约高十倍的价值；为了使医师遵守其“希波拉底誓言”，只需要让他们得到他们创造的全部价值的２/5作为他们的合法收入。作为上述第二项结论的一项推论：中国的医疗服务体制，至少耗费了医师创造的全部价值的3/5，至多，这一体制耗费了医师创造的全部价值的9/10。这里失灵的不仅是市场，更主要的，是政府。
为了维持全社会范围内的医疗服务的劳动分工及专业化过程，必须允许、鼓励和创造新的机制，让患者在尽可能大的范围内选择医师、、药房等服务项目。与此同时，由于上述的全面竞争，医师和各类辅助人员的报酬也不得不由市场定价机制决定。从中国医疗服务体制改革目前的情况判断，我们认为，医师及各类辅助人员的报酬制度的市场化，其意义远比药品竞标重大的多。
市场在医疗（）领域比在其他领域更容易失灵，同时，由于权力的本性，政府经常失灵，而且政府失灵比市场失灵危害更大。在这两项结论的指导下，任何试图指出可能正确的改革方向及可能正确的改革路径都是十分不易的。是全面否定医疗服务领域的市场化改革，还是坚持市场化改革进行得不够彻底，导致了不同的问题意识和改革思路，成为争论的焦点。
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[1]国务院研究中心：对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点），2005-7-28.
[2]李玲：医疗卫生体制改革还要迈过四道坎[N]，中国经济时报，2005-4-7.
[3]魏杰、王韧：我国医疗服务体系的内在特性与改革思路[J]，改革，2006（3）.
[4]汪丁丁：市场经济与道德基础[M]，世纪出版集团、上海人民出版社，2007.
