影响卫生行业发展的因素分析与实证检验

［摘 要］ 在卫生行业快速的过程中，政府对卫生行业发展财政支出不足、医疗费用增长超过居民可支配收入增长等因素制约着卫生行业的发展。针对中国医疗卫生行业发展影响因素，通过对国民总收入、政府卫生预算支出和劳动生产率增长率三个主要因素进行理论分析与实证检验，应主要从制度的创新和管理水平的提高两方面来促进医疗卫生行业的发展。

　　［关键词］ 卫生总费用；国民总收入；政府预算卫生支出；劳动生产率增长率
　　　　
　　一、理论规范分析
　　
　　（一）影响卫生机构发展规模原因分析
　　2000年以来，与诊所规模迅速扩张，而卫生院的规模却逐年萎缩。与2003年比较，2004年医院增加了632所，诊所增加了3 465所，卫生院减少了2 733所。相对于医院和诊所，卫生院在方便性上比不上诊所，质量方面与县及县以上医院有较大的距离，价格和态度是最不令人满意的。县及县以上医院价格相对最高，但其规模也在迅速扩张，原因一方面是私营和社会办医院的迅速崛起，另一方面是医院医疗设备齐全先进，药品质量好，医师技术上更信得过，居民得了大病还是选择医院。以上原因导致了患者对医院和诊所需求增加，对卫生院需求减少。
　　
　　（二）影响卫生行业产出的主要因素分析
　　1. 政府对卫生行业发展财政支出不足。卫生总费用是衡量一个国家或地区用于卫生领域全部投入的货币表现，它是一个国家卫生事业发展的总量指标。从生产角度而言，它反映了一个国家卫生行业对发展的贡献，但从消费角度来看，它反映了国家卫生保健负担。中国庞大的人口与有限的财政支出能力，抑制了中国居民医疗卫生服务需求。从横向对比来看，中国的卫生总费用和政府的公共卫生支出都处于较低的水平。从纵向看，中国近10年政府的卫生支出占卫生总费用的比重以及卫生事业费和卫生基本建设费支出在财政支出的比重，也呈现增长下滑的趋势。2004年，政府预算卫生支出1 293.6亿元，仅占卫生总费用7 590.3亿元的17.1%；个人卫生总费用为4 071.4亿元，占卫生总费用的53.6%。由此可见，一方面，中国医疗市场的发展不能全靠政府来包办；另一方面，国家财政卫生支出能力对居民医疗需求具有很强的约束性。
　　2. 医疗费用增长超过居民可支配收入增长。中国医疗卫生事业的困境尤其是医疗卫生事业的困境，一方面是农村医疗保障体系的脆弱，农村卫生资源的相对匮乏；另一方面是农民的收入增长缓慢，远远赶不上医疗服务费用的增长幅度。按同一口径，1991~2004年，中国平均每次的诊疗费用上涨了9倍多，住院花费增长7倍多；同期GDP增长了5.3倍，居民平均收入增加了3倍。2004年，人均卫生总费用为583.9元，农村人均总费用301.6元，占农村居民人均纯收入的10%。医疗费用的急剧上涨，远远超过了经济增长的速度和居民收入增长的速度，这必然会造成“居民看病难”的现象。2003年的调查数据显示，生病而未就诊的比例高达48.9%。如果要提供充分的医疗服务，中国的医疗卫生经费的投入要增加近1倍，接近GDP的11%。很显然，这是中国目前的经济实力所难以承受的。可以设想，即使有充分覆盖的医疗保障制度，医疗费用由个人支付转变为由社会统筹支付，但还是意味着国民收入中要有一部分不断增大的比重作为医疗费用支出，我们的国情仍难以承担，医疗服务可能变成一个无法满足的吞噬国民收入的“黑洞”，这必然会限制居民的医疗需求。
　　3.劳动生产率的提高是制约卫生行业产出发展水平强有效的方式。在西方化国家，劳动生产率的提高已成为各行业经济增长的重要源泉，由于中国卫生行业属于入不敷出、部分靠政府财政拨款的服务部门，因此可以以卫生总费用来衡量卫生行业产出水平。由表1数据显示及图1的时间序列趋势图不难发现，中国卫生行业劳动生产率增长率升降变化与卫生总费用增长率的增减变化趋势完全一致，可见，劳动生产率增长率与卫生行业产出增长率在数量上存在着较强的依存关系，劳动生产率的提高是制约卫生行业产出发展水平的强有效方式。
　　
　　
　　二、经济计量分析
　　
　　（一）国民总收入、卫生财政支出等因素对卫生行业发展影响之实证分析
　　首先用经济计量模型来分析国民总收入、卫生财政支出、医疗卫生科研投入比重、医疗资源相对密集度等因素对卫生行业发展的影响。经变量筛选，最终选择对卫生总费用变化影响较大的两个因素：国民总收入、政府预算卫生支出来分析其对卫生行业产出变化的动态影响（见表2）。下面利用Eviews4.0统计软件建立线性回归方程（下面回归软件同）来分析两因素对卫生总费用变化的影响程度。
　　
　　表2中卫生总费用Y为因变量、以政府预算卫生支出X1为自变量进行回归分析，得回归方程
　　Y=5.713846X₁+361.5737（1）
　　回归结果显示拟合优度R2＝0.988962，说明政府预算卫生支出的变化对卫生总费用的变化解释程度很高；常数项回归结果显著，X₁系数的t值为26.77262，对应P值＝0.0000，说明方程回归系数显著，即政府预算卫生支出变化对卫生总费用的变化影响较大，政府预算卫生支出每增长一个单位，卫生总费用就会增长5.713846单位。依据模型，2004年比2003年政府预算卫生支出增加176.7亿元，卫生总费用就会增加1 009.6亿元，这与实际结果1 006.2亿元相差不大。再以卫生总费用Y为因变量，以政府预算卫生支出X1、国民总收入X2为自变量进行回归分析，得无常数项回归方程：
　　Y=4.537562X₁+0.013819X₂（2）
　　回归结果中R²＝0.990316，两个系数的P值均小于0.05，回归系数显著，说明在政府预算卫生支出和国民总收入的共同影响下，政府预算卫生支出每增长一个单位，卫生总费用就会增长4.537562个单位，国民总收入每增长一个单位，卫生总费用增长0.013819单位。很明显，政府预算卫生支出比国民总收入对卫生总费用变动的影响要大的多。
　　

　　（二）劳动生产率影响卫生行业的实证分析
　　1. 相关分析。卫生行业是整个服务业的一个重要组成部分，利用表2数据，先通过相关统计方法分析卫生行业劳动生产率增长率对卫生总费用增长率乃至对第三产业的产出增长率的影响。利用SPSS统计软件将卫生费用增长率、第三产业增长率和劳动生产率增长率作相关分析，结果如表3所示。卫生行业劳动生产率增长率和卫生总费用增长率相关系数为0.8699，P水平小于0.05，通过显著性检验，即两者存在很强的正相关关系；卫生行业劳动生产率与三产增长率的相关系数只有0.2035，相关性并不显著，但两者呈正相关关系，说明两者具有一定依存关系；卫生总费用增长率与第三产业增长率相关系数为0.0686，相关程度很小，但也呈正相关关系，说明两者也具有一定依存关系，只是依存关系很弱。
　　
　　2. 回归分析。下面建立计量模型进一步分析卫生行业劳动生产率增长率对卫生行业产出增长率的拉动作用。以卫生行业总费用增长率为Y₁因变量，卫生行业劳动生产率增长率X为自变量，进行回归分析，得如下回归方程：
　　 　Y₁=0.798275X＋2.878519（3）
　　回归结果中R²＝0.756444，自变量对因变量的解释程度较高，X系数的t统计值为4.662703，P值=0.0023<0.05，回归系数显著，DW＝1.316，存在一定序列相关性。回归数量关系表明，提高劳动生产率可以推动卫生产出增长，故卫生行业劳动生产率的提高与促进卫生行业的快速有效增长是完全一致的；卫生行业劳动生产率的增长率对卫生产出增长率的弹性系数是0.798275，说明卫生行业劳动生产率的增长率每增长1%，就会拉动卫生行业增长率0.798275%的增长，即劳动生产率的变化会对卫生行业产出增长率变化产生很大影响。回归分析还表明，卫生行业劳动生产率提高具有引致和加速卫生行业增长的长期趋势，即可以通过提高劳动生产率拉动卫生行业快速有效增长，这也是卫生经济增长的基础。进一步分析可知，虽然回归方程均通过了t检验和R2检验，但从总体上看，方程的判别系数并非很大，即方程拟合优度不是很高，显然卫生经济的持续、稳定、快速增长还不能完全由劳动生产率的增长来解释，和发达国家相比，劳动生产率的作用还不是特别显著，现阶段尚有其他因素也起到较为重要的作用。这从另一角度说明中国卫生行业增长的速度还存在较大的上升空间。
　　3. 模型修正。由于采用的时间序列存在序列相关性和不规则变动，将表1中卫生总费用增长率及劳动生产率的增长率对应数据取对数再差分来修正时间序列的序列相关性和不规则变动，进一步将卫生费用增长率及劳动生产率的增长率修正后对应变量△lnY_t与△lnX进行回归分析，得如下带有常数项回归方程：
　　△lnY_t=0.956356△lnX＋0.031091（4）
　　拟合优度R²＝0.948328，说明变量△lnX对△lnY_t的解释程度很高，t=11.3344，P＝0.000，回归系数显著，DW=2.44665，时间序列相关性得到改善。虽然修正后所得变量关系不能再解释原卫生总费用增长率及劳动生产率的增长率之间直接相关程度，但经数据处理后所得变量之间对应关系仍然说明了劳动生产率增长率的变动对卫生总费用增长率的变动有着强有力的正向影响，模型（4）使得两个变量之间的依存关系更加明确。
　　
　　三、相关结论
　　
　　全面建设小康社会是中共十六大提出的发展目标，其核心就在于实现“以人为本”的可持续发展，而卫生健康是社会福利的核心要素。笔者建议从制度的创新和管理两方面来促进医疗卫生行业发展。
　　
　　（一）培育新型就医模式，提高卫生资源利用效率
　　不少为带动患者的求诊需求，日渐形成了一套以供方为导向，以高层厚配置为目标的医疗模式。先进的医疗设备和医患之间信任关系迫使人们到大医院寻找安全感，形成了大小病都去看专家的风气。为改善卫生院以下医疗机构就诊不足、卫生资源大量闲置现象，有必要推行可行的、新型的就医模式，从而对患者进行合理分流，引导患者小病到社区、大病去医院，既可节省医疗费用，也可减轻大医院压力，提高服务质量。可通过加大财政对一级医院的投入，改善一级医院的功能和条件，用技术、功能、服务吸引病人；政策上确立社区医院的家庭(责任)医生制度，引导责任医生指导病人就医，减少病人盲目去大医院就医的现象；在医保偿付标准上，采取不同支付比例，用经济杠杆引导病人小病到社区；强化“双向”转诊制度，不仅使疑难重病向上级医院转诊，而且还要引导那些病情稳定的慢性病人从大医院转诊至社区医院。
　　
　　（二）促进新型合作医疗发展，完善医疗救助制度
　　新型农村合作医疗制度的推行在一定程度上解决了农民“看病难”和农民医疗负担问题，但由于资金有限，大多数大病医疗费的补偿比例在20%到60%之间，这意味着病人自付费用比例依然很高，因此，新型农村合作医疗制度在注重大病医疗保障的同时也应该包括补偿部分门诊费用和免费预防及卫生服务，满足大多数人的基本卫生需要。合作医疗制度不可以搞一刀切，实行统一标准。对于经济比较发达地区，有能力执行更高的标准，就不需要规定最低缴费标准；而广大中西部地区，由于农民缴费能力较低，地方财力薄弱，应进一步加大中央财政支持力度。
　　
　　（三）明确公共卫生服务方向，加大公共卫生投入力度
　　发达国家在卫生方面的财政支出主要是用于公共卫生而不是医院，即由社会来投资医院，由行业来管理医院，政府的精力主要用在公共卫生的管理上。我们的政府卫生行政部门却一直扮演着医院“总院长”的角色，显然是本末倒置。在市场经济条件下，我们应借鉴国外成功经验，政府尽快从医院“总院长”的位置上退下来；卫生支出的投放应转向提供给需求方，改变目前医疗卫生服务低效和低收入阶层不能受益的状况；加大地区间财政的转移支付，并确保这些转移款项能够支援落后地区的基本卫生服务；从而实现有效的卫生资源分配政策，提高效率和改善公平的双重目标。
　　
　　（四）合理划分各级政府职能，建立多渠道筹资系统
　　为避免市场失灵，发达国家政府承担了为公共卫生筹资的主要责任。随着1994年中国分税制改革的推行，地方政府承担了更多的发展公共卫生的职能，但是受财力限制，不少地方政府根本无力提供公共卫生、义务教育等公共产品，只好借助于市场的力量，出现了“政府缺位”与“过度市场化”的局面。为解决这一问题，除了要增加各级政府对公共卫生的投入外，还必须明确各级政府在提供公共卫生服务上的责任。对于全国性的公共卫生产品或服务（如大范围的传染病控制、卫生监控与防疫体系建设等）应当由中央政府提供；而地方性的公共卫生产品或服务（如社区与环境卫生、妇幼保健等）则由地方政府提供。同时，进一步采取鼓励政策，引导社会资本投入非公共医疗卫生领域，发展多种所有制形式的医疗机构，满足群众多层次、多样化的需求。
　　
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　　［1］李卫平，钟东波.中国医疗卫生行业的现状、问题与发展前景［J］.中国卫生经济，2003，（５）.
　　［2］代英姿.医疗卫生需求与公共卫生支出［J］.辽宁大学学报，2005，（７）.
　　［3］田成诗，盖美.我国劳动生产率对经济增长贡献的计量经济分析［J］.中国软，2004，（６）.
　　［4］周立.公共卫生事业管理［M］.北京：清华大学出版社，2003，（12）.