信息不对称条件下的药品价格管理

   20多年来，我国人均收入提高了十几倍，而药品价格却上涨了100倍，有的甚至上涨了200倍。卫生部统计数据显示：目前我国每位居民看一次病平均要花费79元，住院需花费2891元。在医疗技术水平高的卫生部门直属，平均每一门诊、急诊人次医疗费用为163元，住院费用为7961元。在这两项费用中，药费分别占60%和47%。药品价格高涨俨然成为不争的客观存在。在各种媒体的舆论引导下，消费者开始了解药品价格虚高的黑幕。消费者协会的一份统计报告指出：中国大概有50%的人生了病不敢去医院，其中主要的原因是药品的价格过高。药品价格问题成为社会中各种人群关注的焦点之一。
   
    一、药品价格管理的现状分析
   
    近几年，针对药品价格虚高问题，我国政府的价格管理部门采取了很多措施，如先后17次降低药品价格，并把国家定价的药品从2001年以前的103种扩大到目前的2400多种。但总体来说，对于药品价格的管理基本还处于起步阶段，未从根本上解决药品价格居高不下的问题。具体的问题主要是：
   
    1.政府定价覆盖面较小。目前，我国列入政府定价的药品共2400多种，占市场流通药品品种数量的10%左右，而降价的药品只是其中的一部分。
   
    2.定价依据难以测定。现行药品价格一般根据社会平均成本而确定，但政府与监管之间存在着信息不对称的问题。当政府面对着近7000家药品生产企业，很难掌握药品生产和销售的真实成本。
   
    3.顺加作价拉长流通链条。政府确保流通环节都保有自身的购销差率，使每个流通环节都可以据此加价，刺激了医院和各个流通环节销售高价药的热情。
   
    4.审批与药品合理定价脱节。进口药、合资药、国产新药的市场准入权与价格管理权不属同一部门，加之药品审批与药品定价之间缺少沟通与协调，导致药品定价的盲目性。
   
    二、药价虚高难控的原因探讨
   
    医疗服务是知识密集型行业，医学是一个成熟而封闭的知识体系。在医学领域内，可列举出十几门已十分成熟的学科，尽管社会以健康推广普及医学知识，但医学仿佛以比普及更快的速度发展。因此，医疗服务从业人员必须经过一定时间的严格训练和培养才能为患者提供服务。正是由于专业性和技术等特点，使得医疗服务中广泛存在着信息不对称问题。在医疗服务中，医患关系是一种广义的委托代理关系，患者是委托人，医生和医院是代理人，医药消费是一种代理消费。
   
    医学信息不对称性是社会分工的产物，而且随着社会生产力发展和文化水平的提高而日趋显著。然而，追求这种分工效益是有代价的：医生作为代理人具有丰富的医学知识，在交易中必然具有绝对优势，而且医患双方之间进行的大多是不重复博弈，更加剧了医生采取机会主义行动的倾向。卖方的垄断权利诱使医方通过侵蚀患方的利益，而谋求自身利益最大化，即产生供方的败德行为。
   
    同时，这种信息不对称还极易诱发医生的寻租或创租行为。医疗服务中的寻租行为，就是医生凭借其医疗技术优势，创造或赚取超过正常收入的活动。患者希望通过经济利益诱导改变自己的信息弱势地位，而医生也恰恰能凭借其技术特权和信息优势追求自身利益的最大化。因此，这种信息不对称必然会对社会发展产生影响，这种影响具体表现为：
   
    1.医疗卫生体制改革举步维艰。医生经过长期、系统的医学知识教育及培训后，无法从正规渠道获得与其工作难度与工作量相称的薪资报酬。医院收入变成由财政拨款、药品收入和医疗服务收费三部分组成。据统计，多数医院药品销售收入占医院总收入的比例在50%左右，个别医院达70%-80%。对于医生而言，信息垄断优势的期望回报与现实收入之间的差距越大，导致寻租行为产生的动机也越大。药品价格中巨大的利润空间成为代理成本的变相给付形式。
   
    2.医药生产企业发展困难重重。目前，在药品销售环节，医疗机构的药品销售占全社会零售总额的80%以上，处于终端销售的垄断地位。在买方市场中，消费者的优势地位由于医疗信息不对称而转给医院，导致医院与药品生产企业的谈判力量失衡。政府对药品价格施加的下降压力，在地位不均衡的状态下全部由处于劣势的医药生产企业承担。这种承担是以牺牲未来的药品研究开发投入为代价的，势必将医药生产企业推入恶性循环的境地：缺乏新药研发，加剧低水平竞争。
   
    这些正是导致在政府加强药品价格管理的同时，消费者感受不到获益却让医药生产企业陷入困境的原因所在。    三、完善药品价格管理的对策建议
   
    药品价格管理所牵涉的各个利益主体，以及相互之间的关系共同构成了一个系统。在系统之中，各种因素相互联系、相互影响。当人们置身各种各样的系统变化之中，常常倾向于关注系统的某一片断而非整体。目前有很多研究人员都对药品价格管理中的各种问题提出自己的观点，全面分析了造成该现象的诸多原因，提出了多种应对之策。
   
    (一)治本对策
   
    1.实行守门人模式。根据发达国家的经验显示，守门人模式能有效地控制医疗费用，改善医疗绩效。英国国家卫生系统被认为是卫生系统设计中的一个经久不衰的模式，其中一个重要方面是全科医生的守门人作用。实行守门人模式就是由社区家庭医生或社区卫生机构管理居民健康，把握医疗保健、医疗转诊和医疗保险的第一道关卡。居民不能直接到专科医生那里去看病，而必须经过社区全科医生的转诊。于是，将医生与患者的对峙转为具有同样专业能力的医生之间的谈判，这种体制与体系中辩护律师的设立有共同之处。
   
    在美国，平均每人每年看病2.59次；其中0.83次是找家庭医生，占1/3。因为家庭医生越来越多用预付制或按人头收费方式代替按服务收费，其中不少家庭医生直接受雇于医疗保险单位，如健康维护组织(HMO)。同时，对家庭医生制定绩效测评指标注重社区预防、保健以及健康工作的完成情况，如发病率降低等。因此，守门人模式能够较好地缓解医患之间信息不对称的问题。目前，在实施守门人模式必须首先改革卫生管理体制，即改革与完善社区卫生服务和医疗保障体系；加强全科医生的培养，调整医务人员结构；转变现有的就医观念。
   
    2.普及医药知识。通过各种媒体，以多种形式加大医学知识宜传力度，如建立由退休医疗人员组成的医疗咨询机构，向社会公众提供低偿医疗知识咨询，普及医学常识，逐步提高社会公众的医学知识水平。在九年义务教育的教学内容中，增加医药知识所占的比重，提高全民的健康意识。守门人模式可能会把部分信息租金转为支付给家庭医生的费用，而普及医药知识则从根本上改善医患双方在医学信息上的差距。
   
    以上针对药品价格问题根源的治本对策的实行，牵涉面极广耗时较长，对于问题的改善作用起效慢。因此，在实行治本对策的同时，必须辅以治标对策用来缓解问题。从国际经验来看，各国政府对药品价格的管理均是以一种或多种手段为主导，辅之以其他措施为补充，不断调整应对新出现的问题。
   
    (二)治标对策
   
    1.完善药价规制。首先，加大实行政府定价药品的覆盖面，增加政府对药品价格的控制能力范围。将列入国家药典的所有药品，都纳入医保目录；将所有列入医保目录伪药品，都纳入政府定价的范畴。其次，改进政府制定药品价格的定价方式。加快建立以生产信息管理流程为源头的成本监控系统；跟踪和利用药品商务交易平台的成交价以及时校订政府定价；实行最高零售价格限制，形成市场机制作用下的倒逼机制；改变对新药的价格管理方式；实施差别对待的定价方法。
   
    2.健全医疗保险。美国的药品价格形成以市场为主，其药品价格主要通过市场竞争，特别是各种医疗保险机构的竞争形成。作为利益主体的保险公司积极采取各项应对措施控制药品价格，例如在确定药品价格时，保险公司会主动与制药公司讨价还价。目前我国医保人口覆盖面只有15%，城市人口不到一半，人口不到10%。为改变这种状况，适应不同层次的医疗、用药需求，应在推行基本医疗保险制度的同时，加快建立健全商业医疗保险制度。