地震灾害批量伤员救治的组织实施
【摘要】 地震灾害的医疗救援中，主动借鉴野战外科的救治原则和策略，应用检伤分类、阶梯救治以及应用军用后勤物质和信息资源保障方法是组织实施批量伤员救治的关键环节。
【关键词】 地震;伤员;检伤分类;阶梯救治
近年，创伤急救技术得到了很快的，救治水平得到较快的提高，但短时间内突然出现大批严重伤员的救治仍然是一个巨大的挑战，救治机构和救治人员均可能遇到平时单个伤员救治中意料不到的困难。尤其在各种地质灾害、重大矿难和重大事故时，救治时间和环境条件有限，不能同时满足给每个伤员提供最佳处理的要求，必须要放弃一些平时救治的常规，采用批量伤员处理的原则和策略，尽最大可能救治更多的伤员。四川汶川地震灾难医疗救援的批量伤员救治过程中，医务工作者获得了很多难得的经验，并就如何提高医疗批量伤员的救援水平提出了很多观点和看法。本文中笔者借助野战外科的救治原则和策略，从技术与卫勤相结合的角度，对这次灾难医疗救援中批量伤员救治的组织和实施过程中所遇到的几个基本问题进行初步的探讨。
1 主动采用野战外科救治原则
由于战时和平时致伤因素和救治环境条件的不同，能否将野战外科的救治原则很好地应用于非战争的医疗救援行动一直存在争议[1]。如果分析汶川地震损伤的特点，可发现它与战伤的特点有很大的共性。首先，地震中大量的重物砸伤，长时间挤压伤造成大量的严重伤、开放伤和多发伤，不但伤情复杂、污染重，而且组织损伤范围广泛，与战时高能量损伤的致伤特点十分类似。其次，地震后伤员发生和流动的模式与战伤也十分类似。虽然有人认为地震伤仅仅是一次性发生，与通常持续一段时间的战争造成不断地发生大批人员受伤的情况不一样。但事实表明，本次地震后，受不断的次生灾害和后送困难等因素的影响，伤员的发生和流动也与战伤发生特点类似，持续时间长，有的地区长达2～3周，有的救治机构接收伤员最多的时间并不在地震后头两天。因此，笔者认为此次地震灾害中致伤特点和伤员流的特点，以及灾区内医疗资源遭到严重破坏的特殊条件均与战时批量伤员救治的情况相似。野战外是专门研究在特殊条件下批量伤员救治的学科。因此，在地震灾难医疗救援时野战外科批量伤员救治原则，如阶梯救治、检伤分类、严重伤分期处置以及各种现场急救和转运等原则正好找到用武之处。本次医疗救援实践中，在无预警、无预案的情况下，军队医疗队发挥平时积累的战创伤救治优势，在救援中展示出的救援速度、展开规模和救治效率证实了其在平时灾难救治中的重要作用。
2 以检伤分类为基础确定救治顺序
组织批量伤员救治最为重要的原则之一是进行检伤分类，明确救治的先后顺序。野战外科学中检伤分类(Triage)指将伤员分别归类，确定和后送顺序的过程。在近代和战争中大批伤员的救治是催生检伤分类原则的最大动力。拿破仑的总外科军医Larry首先强调了批量伤员的救治优先顺序，Triage一词即来源于古法语。平时创伤救治中，直到上世纪70年代才开始强调检伤分类，并建立平时的分级救治体系[2]。进行检伤分类时首先依据伤员的致伤特点，同时需要兼顾灾难或战争的特点和可利用的医疗资源。在本次汶川地震批量伤员的救治过程中，如何根据地震灾害中伤员的致伤特点，制定检伤分类标准，合理地分配有限医疗资源，是对批量伤员救治水平的一次严峻考验。笔者所在的医疗分队在灾区某灾后第1天上千名伤员等待救治的紧急条件下，坚持按野战外科检伤分类原则处置，甚至采用了临时替代伤标和军用伤票，分清伤情轻重，确立救治优先权，合理地分期分批处置，及时配置和调整救治人力和物力。经过约4个小时连续不断的检伤分类，使院内救治工作进入快速有序状态。
检伤分类工作的3个基本要求包括，要一边作紧急处理一边分类，要动态观察反复检伤，要贯穿于各个救治阶段。这些要求的重要性在本次地震伤救援过程中得到了很好的印证。参与医疗救援的很多医疗队在现场急救、灾区医院内早期治疗、伤员列车和空中转运、在后方大医院快速接收伤员等方面，从现场解救到后方专科手术和ICU救治的整个过程中均积累了有关后送分类、治疗分类和收容分类的宝贵经验。
3 根据具体情况合理组织批量伤员医疗后送
组织批量伤员救治的另一个最为重要的原则就是阶梯救治，后者在野战外科中被称为echelon，此词也源自古法语。构建完整有效的救治阶梯是野战外科组织大批量伤员救治的重要经验。这次建国后史无前例的地震，发生突然，缺乏预案，没有充分的事前准备，如何组织成千上万伤员的救治，并在医疗后送过程中保持救治的连续性、继承性和统一性也是一大考验。
由于地震发生后，道路破坏严重，运输工具严重缺乏，搜寻伤员及伤员到医疗机构均较困难，为了避免贻误时间而造成死亡，首先要强调的就是自救互救。目前，外军和我军把战伤分级救治划为从战场急救到后期康复等5~6个关键的环节，其中自救互救是第1环。实际上无论在平时或战时，自救互救都是整个创伤救治的首要环节。在这次汶川地震中，很多地方在数天之后才得到医疗救援，在此之前全靠自救互救。因此，普及基本急救技术，提高全民急救医学素质，将大大提高现场抢救效果[3]。其次要强调的是当救援力量到位后应重点做好以下几方面的工作：(1)将伤员集中地点安排在急救机构附近，并组织医生就地进行初步处理和观察;(2)确保后送途中不间断的治疗和观察，尽可能减少转送的时间，减少后送阶梯，最好直接将伤员送到确定性治疗的医疗机构;(3)收集和利用一切可以利用的工具和条件转运伤员，如担架、车辆等;(4)在可能的情况下用直升机后送伤员，明显缩短伤员伤后入院的时间，为救治赢得宝贵时间。
战争和灾难事故所造成的大批伤员从受伤地开始按照一定的客观流动，形成伤员流。亲历了这次灾难救援，笔者认为，由于地震灾害所造成的伤员流特点主要是以第1次伤员潮流为主，更需要在灾后尽可能短的时间内组织好救治阶梯，因此今后进一步加快救治组织速度，弥补救援部署不快和指挥协调不力等缺陷的最佳办法就是在“国防动员法”的框架下，借鉴野战外科批量伤员救治原则和经验，制订出较为完善的预案[4]。另外，后送工具的化也应是我国灾难医学和野战外科救治重点的方向之一。
4 做好医疗资源的管理工作
战伤救治的卫勤组织工作比单个伤员外科手术本身更为重要，如能合理有效地调配人力、物质和信息资源，可使更多的伤员得到更好的救助。同样，在国家非战争的应急救援状态下，人力、物质和信息资源的卫生管理也十分重要。四川汶川地震时，德阳、绵阳、绵竹等市内的医疗资源遭到严重破坏，甚至完全失去救治职能。此时，如何有效整合和利用外地涌入灾区的救援人员和物资成了整个救援工作成败的关键之一。因此，重要的是从一开始就对各种资源如医疗器械设备等进行严格的管理，绝对不能无控制无计划地使用;同时要积极想办法利用一些非常规的物资设备。在发生批量病人时，各种权宜措施都具有积极的意义，如用布块代替绷带，用木棍及板条代替夹板等，都可起到良好的作用。在组织急救设备器材时尤其要强调优先提供充足的水电资源，否则很多急救设备器械不能发挥有效作用，如伤口清创冲洗机是快速彻底处理伤口的有效设备，没有水电，它只能成为医疗队的负担。
在救援过程中，伴随伤员流的产生必然形成伤员信息流[5]。这些信息资源是伤员流的重要动力。首先,如果缺乏信息流的支持,那么伤员流必将混乱、无序;其次,在伤员流动过程中,卫勤物资的及时获取、分配和有效使用,无一不是凭借着信息资源;第三，信息资源可有效控制伤员流模式。我们在这次地震医疗救援中，在上千名伤员收容分类阶段、治疗分类阶段，手术前、后院内转运时、在后期整理伤员资料时等多个环节引入了军用伤标、伤票，简单快捷，借此很快理顺了混乱的救治秩序。这些经验告诉我们，重视伤员流动过程中信息利用，特别是在信息化社会和信息化战争条件下，运用信息技术,收集、传输、处理和控制伤员信息，对提高伤员医疗后送时效具有重要意义。
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1]Tang N,Kelen GD.Role of tactical EMS in support of public safety and the public health response to a hostile mass casualty incident[J].Disaster Med Public Health Prep,2007,1(1S):S55-56.
[2]Jenkins JL,McCarthy ML,Sauer LM,et al.Mass?casualty triage: time for an evidence?based approach[J].Prehosp Disaster Med,2008,23(1):3-8.
[3]Timm N,Kennebeck S.Impact of disaster drills on patient flow in a pediatric emergency department[J].Acad Emerg Med,2008,15(6):544-548.
[4]Marcozzi D,Sanders M,Vanderwagen WC.A nation prepared: inspiration in the face of tragedy[J].Disaster Med Public Health Prep,2007,1(1S):S6.
[5]周世伟.复合伤员流的研究[J].第三军医大学学报,2005,27(13):1311-1313.
