肋骨骨折治疗选择及疗效评价

【摘要】  肋骨骨折在胸部创伤中甚为常见，分为保守和手术治疗。大部分的肋骨骨折可经保守治疗治愈，近年经过临床试验表明选择性的肋骨内固定更有利于患者恢复。本文就保守治疗及手术治疗的适应证、材料方法及优缺点进行综述，提出了使用可降解材料的可行性，并结合实际选择适当的治疗方案，可望进一步提高肋骨骨折治疗的疗效。

【关键词】  肋骨骨折；保守治疗；内固定

    Abstract:  Rib fractures are very common in the thoracic injury which could be managed by conservative treatment or operative stabilization.Most of rib fractures can be cured conservatively,but it is better for patient's habilitation if they receive surgical stabilization selectively according to recent clinical trials.This article compares the indication,materials and methods,merits and deficits of conservative treatment with operative stabilization,and introduces the feasibility of using bioabsorbable materials.We will receive a better outcome if we select a proper therapeutic regimen according to the patient's own condition.

    Key words:rib fracture;conservative treatment;internal fixation

    肋骨骨折在闭合性胸部创伤的发生率高达85％，常见的致伤原因有道路伤、高处坠落伤、间接挤压伤、直接暴力伤等。临床上分为单根或多根肋骨骨折和多根多处肋骨骨折，连枷胸是其中一特殊类型，即连续3根或3根以上肋骨发生多处骨折。据统计连枷胸的发生率在胸壁钝击伤中约占10%～15％，总死亡率高达16%～20%［1］。目前对于肋骨骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗。

    1  保守治疗

    对于肋骨骨折治疗的选择目前仍存在较大的争议，多数学者认为骨折断端移位<2cm可经过保守治疗愈合，临床上的实施也大多如此。保守治疗包括控制补液、镇痛、适当外固定、呼吸机辅助呼吸等，简述如下。

    1.1  镇痛  肋骨骨折疼痛剧烈，可增加患者肺部感染概率、影响呼吸功能和骨折恢复，连枷胸患者尤甚。一般来说，肋骨骨折都应予以镇痛，因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后。常用的镇痛方法有口服镇痛剂、肋间神经阻滞、静脉维持镇痛、持续硬膜外镇痛等。还曾报道［2］用胸膜间或胸膜外镇痛治疗多发肋骨骨折，目前国外很多已经把持续硬膜外镇痛作为多发肋骨骨折的常规镇痛方法。近年来皮下电刺激镇痛、持续胸椎旁阻滞镇痛也在临床应用，其中皮下电刺激镇痛多用于症状比较轻的肋骨骨折。最近Davies等［3］报道持续胸椎旁阻滞镇痛效果与持续硬膜外镇痛效果相仿，但止痛失败、低血压、呕吐、尿潴留等并发症明显低于后者。

    1.2  胸壁外固定  胸壁外固定术用于多发肋骨骨折或连枷胸，可减少疼痛、纠正反常呼吸，施行外固定后可明显改善患者的呼吸功能，且治愈后胸壁不会遗留明显畸形。包括胸壁简单外固定和外牵引固定术，前者传统的方法有宽胶带拉和固定法、多头胸带包扎固定法、沙袋加压包扎法等，此法使软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，易导致肺不张、肺炎，且肋骨骨折断端易损伤肋间血管及肺组织，故只能作为临时应急处理或骨折较轻患者的固定。后者的主要适应证为胸壁反常呼吸运动明显但不合并严重脏器损伤，临时固定失败等。胸壁外固定术是治疗连枷胸、纠正反常呼吸的主要治疗方法，有4种基本形式：（1）巾钳重力悬吊牵引法：为最经典的方法；（2）胸壁外固定牵引架法：原理在于以正常胸壁部分作为支撑进行骨折肋骨的外固定牵引，可用于前壁及侧壁肋骨骨折；（3）有机玻璃胸壁外固定法：主要原理是将一块多孔有机玻璃板在高温下塑型，以便与患者胸廓相适应，并将骨折的肋骨用钢丝固定在多孔有机玻璃板上，以固定多发肋骨骨折；（4）皮下肋骨骨折支撑法：主要原理是在骨折肋骨的上下至少1根未骨折肋骨的皮下穿克氏针，将骨折肋骨固定在未骨折肋骨上达到固定胸壁、消除反常呼吸的目的。在进行外固定牵引时，巾钳或钢丝固定需注意仔细操作以免损伤肋间神经、血管和肺。

    1.3  机械通气  机械通气可明显改善患者的低氧血症、纠正反常呼吸、治疗肺不张等，国外一些医院已经将机械通气作为多发肋骨骨折的标准治疗。其适应证是肋骨骨折≥8根，合并严重肺挫伤、颅脑损伤等，湿化吸氧无法保证通气及氧合，具体指标为：潮气量<5ml/kg、呼吸频率>35次/min、PCO2>55mmHg、动脉血氧饱和度<90％。分常规机械通气、无创面罩通气、持续呼吸道正压通气（CPAP）、间断呼吸道正压通气（IPAP）等，有报道［4］应用无创外部持续性负压通气（CNEP）治疗连枷胸。近年来还有作者应用液体通气［包括全部液体(TLV)和部分液体(PLV)通气，其中PLV应用较多］治疗肺挫伤/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），虽然疗效尚在争论中，但为急性肺损伤（ALI）/ARDS的治疗提供了新的选择，目前多倾向于PLV与其它技术联用［5］。机械通气短期并发症有气胸、起效前的低血氧症、体循环低血压、心律失常等，长期应用可增加肺部感染及脓毒血症的概率、脱机困难等，因此应严格掌握适应证。

    2  手术治疗

    目前临床上肋骨骨折的治疗方式选择比较公认，主要基于以下认识：（1）骨折断端移位不进行复位可造成骨折畸形愈合从而影响美观，甚至影响呼吸功能；（2）多发性肋骨骨折若不进行固定，常常由于镇痛效果不佳不敢咳嗽而导致肺部感染；（3）需要呼吸机维持的患者若不进行及时固定可引起呼吸机相关性肺炎的发生率上升，而且还可能遇见脱机困难等一系列问题。最近国外的一项随机对照研究中，将37例多根多处肋骨骨折随机分为2组（其中Judet固定器组18例、非手术组19例），经过治疗后最终手术组的机械通气时间、ICU监护时间、肺炎发病率分别为（10.8±3.4）天、（16.5±7.4）天、24％，明显少于非手术组的（18.3±7.4）天、（26.8±13.2）天、77%(P<0.05)；且手术组的最大肺活量明显增加，其中11例可以正常工作，而非手术组中只有1例［6］。在另一项随机对照研究中，肋骨骨折手术（克氏针、不锈钢板固定或联用）内固定组胸壁稳定率为85％（17/20），明显高于非手术组50％（10/20）；手术组中45％（9/20）需要机械通气，平均通气时间为2天，而非手术组患者中35％需要机械通气，平均通气时间为12天；且手术组的胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的概率明显较对照组低［7］。因此越来越多的学者认为早期进行肋骨手术固定具有很大的必要性。

    手术内固定治疗适应证为：（1）胸廓多处肋骨骨折塌陷造成畸形明显，形成反常连枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫伤；（2）骨折端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能损伤神经血管，保守治疗将畸形愈合影响呼吸功能；（3）胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的单纯性肋骨骨折；（4）需开胸探查或进行其它手术同时可行肋骨固定术；（5）无创机械通气治疗效果差或脱机困难；（6）年轻患者对美观要求较高，条件许可等。目前报道肋骨骨折的手术固定器材与方法很多，但真正经典或经大量临床试验证实为可靠有效的固定方法并不多。

    2.1  接骨板  目前常用的材料为合金钛板，大部分骨科用合金钛板抗弯曲强度比肋骨大、生物相容性较好，应用较广泛。（1）AO钢板：国外最常用的固定器械为3.5mm骨盆重建塑型钢板、微型钛板、U型钢板等。有实验［8］应用3.5mm厚骨盆重建塑型钢板与2.4mm厚下颌骨塑型钢板、1.0mm牙钢板固定肋骨骨折后比较差异发现，骨盆重建塑型钢板由于抗弯曲强度最大，可以牢固固定骨折断端，但是可引起术后患者的胸痛，需二次手术取出；此外厚钢板固定有螺钉松动的可能；下颌骨塑型钢板、牙钢板均可在头端使用锁钉，因此被固定肋骨的骨膜几乎可保持完整，特别是下颌骨塑型钢板固定组。但牙钢板的抗弯曲强度低于肋骨本身，有可能引起固定不牢靠。有实验［9］证明U型钢板抗弯曲能力较标准钢板强，且较常规的钢板内固定器体积小很多，手术切口及创伤相对较小，将来有很大的应用前景。(2)特殊固定器如Judet、Vecsei、Labitzke、Rehm、Sanchez固定器：这类固定器不需要螺钉固定，固定方法较简单，不伤及骨髓腔。若骨折两断端完整的单纯性骨折，特别是斜形骨折可用Judet固定器；若为肋骨粉碎性骨折或胸壁完整性破坏可用Sanchez固定器固定。但是此类固定器生物力学强度不高，有可能形成骨折的不稳定愈合。（3）钛镍合金记忆环抱器：国内有较多临床应用报道［10］，镍钛记忆合金低温时环抱器可变形展开，在体温下自动恢复原状，使骨折固定简单方便。其优点在于减少手术时间，可用于急诊情况下的肋骨骨折内固定，降低手术本身对患者的不利影响；有良好的组织相容性，且可多点共同环绕肋骨产生环抱力，术后骨折端不易旋转移位；但是材料价格较高，且不易取出。综上所述，目前接骨板应用比较广泛、固定效果较好，但很难固定位于背后的肋骨骨折［8］，也无法牢固固定合并肋软骨的骨折，且不可降解材料的接骨板会引起患者的不适感或术后慢性肋间神经疼痛，需予以二次手术取出。

    2.2  髓内固定器械  常用的器械有克氏钢针、Rush髓内针或Jergesen棒、Rehbein钢板等。其优点在于切口相对较小取出也较容易，且无需剥离过多骨膜，手术创伤相对较小；缺点在于可能会有肋骨断端的旋转移位和针体自身的移位，易发生骨折畸形愈合或骨不连。髓内固定器械可与其它方法联用达到比较理想的固定效果，有报道［11］使用髓内固定器械与接骨板联用治疗合并肋软骨的骨折。

    2.3  垂直固定法  适用于多根多处肋骨骨折，内固定器械一般固定在第1根骨折肋骨的上一肋和最后1根骨折肋骨的下一肋，垂直于肋骨长轴。常用的器械有克氏针、骨水泥假体、肋骨撑杆等。此种方法能比较容易的植入与取出内固定器械，缺点是被固定的肋间隙不能随着呼吸运动而增宽，从而一定程度上影响术后患者肺功能的恢复，且不能用于未成年患者肋骨骨折固定，因其可影响患者胸廓的生长发育。近来有报道［12］可伸长的肋骨垂直固定器，有望用于小儿及未成年患者肋骨骨折固定。

    2.4  其它  钢丝、丝线由于稳定性差，单独应用较少，多与其它方法联用或应用于动物的肋骨骨折。

    2.5  可降解材料接骨板或髓内钉  国内外已有报道少数病例使用多聚生物可降解材料——70:30多聚(L?lac?tide?co?D,L?lactide)［13］、82：18多聚（左乳酸，糖脂酸）［14］制成的钢板和螺钉进行肋骨骨折外固定，起到了较好的效果，其中后者可在高温下塑型；可降解多聚?L?乳酸髓内钉［15］也已应用于临床。目前可降解材料应用尚在临床探索中，其固定效果及术后恢复效果尚需大规模临床观察，其主要方向为微创器械设计及手术方法改进以最大限度减少手术本身的损伤。

    多发肋骨骨折固定第4～10肋骨即可，因第1～3肋靠近锁骨下动脉，而11、12肋骨折对反常呼吸影响不大。如为连枷胸则重点区域内固定数根肋骨，纠正反常呼吸运动即可，无需全部固定以减少手术创伤。除常规沿骨折线切口外，有作者据此特点拟定了经“听三角”作为入路进行连枷胸重点选择内固定术，达到了微创切口及减少手术损伤的目的。胸腔镜可为胸壁外固定术行辅助作用，又可直视下止血、摘除游离骨块、肺修补等，是多发性肋骨骨折或连枷胸微创的重要发展方向。需注意的是若患者合并重度肺挫伤则需暂缓，待肺挫伤好转后再予手术，因重度肺挫伤患者接受手术后获益不大［16］。

    3  组织工程治疗

    近年来国内外已有人通过使用人工生物材料来构建缺损胸壁，常用的材料有Prolene网、甲基丙烯酸甲酯、Marlex网、Vicryl网、聚四氟乙烯、聚丙烯等［17］。已有报道［18］人工生物材料可用于多发性肋骨骨折或连枷胸，植入与取出均较容易，可用于多发肋骨骨折或连枷胸的早期固定。可降解材料组织工程技术尚处于动物实验阶段［19］，但也取得了不错的进展,相信随着组织工程技术的发展，可望为治疗多发肋骨骨折或连枷胸提供新的材料和方法。

    综上所述，肋骨骨折的发生率很高，大部分患者经保守治疗可治愈，但临床试验表明选择性的肋骨内固定更有利于患者的恢复。人工合成可降解材料植入后无需二次手术取出，可减少手术创伤及术后胸痛等并发症，目前临床已有应用；组织工程技术的发展也为大面积肋骨骨折的治疗提供了新的治疗方向。综合治疗肋骨骨折，按照各种治疗方法适应证并结合患者实际选择适当的治疗方案，可望进一步提高治疗肋骨骨折特别是连枷胸的疗效。

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