游离股前外侧皮瓣治疗小腿软组织缺损、骨髓炎

                      作者：刘志旺，刘会仁，李瑞国，王国强

【摘要】  应用游离股前外侧皮瓣小腿软组织缺损伴骨髓炎的疗效，以旋股外侧动脉降支为血管蒂的皮瓣，或以其主干、肌支或肌皮支为蒂的肌瓣进行覆盖。26例皮瓣全部成活，愈合良好。该游离皮瓣移植手术是一种理想治疗方法。

【关键词】  皮瓣移植；软组织缺损；骨髓炎

 1998年～2007年12月，我科应用游离股前外侧皮瓣治疗小腿软组织缺损、骨髓炎26例，手术效果良好，报道如下。

    临床资料

    1  一般资料  本组男性17例，女性9例；年龄20～53岁，平均37.5岁。致伤原因：道路伤12例，重物砸伤、皮带绞伤7例，外伤术后6例，其它1例。小腿中下段21例，上段5例。术前分泌物行细菌培养结果：金葡菌20例，表皮葡萄球菌6例。游离皮瓣：股前外侧皮瓣13例，股前外侧皮瓣加背阔肌皮瓣3例，股前外侧肌皮瓣10例。

    2  手术方法

    2.1  受区准备  术前做好骨髓炎窗口的处理，待炎症基本控制后，方可考虑行移植手术。组织缺损范围以最后一次清创后测量为准。探查后决定将胫前或胫后动脉作为受区待吻合动脉，其伴行静脉和大、小隐静脉作为待吻合静脉，并将其分离至无损伤和无炎性侵及部待用。

    2.2  皮瓣设计、切取  以股直肌和股外侧肌的间隙为A线，此肌间隙中点为A点，腹股沟韧带处股动脉搏动点与A点的连线为B线；在A线以外，大腿外侧中线以内，B线两侧垂直3cm的范围内用多普勒血流探测仪探测穿支搏动点。使B线位于皮瓣横轴线的中外1/3，最近探测点位于皮瓣纵轴线的中近1/3的位置设计皮瓣。沿设计好的皮瓣外侧缘切开皮肤、皮下以及阔筋膜，将阔筋膜与皮缘缝合，避免损伤皮支。确定好皮支的位置以及数量后，重新调整皮瓣的位置。找到行走于股直肌与股中间肌之间的旋股外侧动脉降支主干，使肌皮动脉和旋股外侧动脉降支主干连续。如缺损区腔隙较大，可利用肌瓣进行填塞；如创面周围有皮神经存在，可以将股前外侧皮神经与皮瓣一起分离，与之吻合，重建皮瓣感觉。

    2.3  供区处理  彻底止血，皮瓣切取≤9cm者可直接闭合创面，其余行中厚皮片游离移植。术后无肌疝或股四头肌肌力减退现象发生。

    3  结果  本组2例再次形成窦道，经清创、换药等治疗后愈合；2例骨缺损者于皮瓣愈合8个月后行植骨术；1例皮瓣在术后不慎被烤灯烫伤（浅Ⅱ度），2个月后自行愈合。最终皮瓣全部成活，无窦道反复出现，皮瓣颜色及外形恢复接近正常，两点辨别觉为11～20mm，患者均已基本恢复原有工作能力。

    讨  论

    小腿由于本身解剖结构特点，创伤后极易出现软组织缺损、骨外露、骨髓炎形成；骨病灶周围被血运很差的慢性硬化骨和增厚的骨膜包围，而反复感染和手术，造成局部软组织瘢痕化，局部血液循环差，导致抗生素浓度难以达到有效的杀菌浓度，都是骨髓炎手术失败和感染复发的重要因素。患者在和精神上的负担极大，过去治疗常以截肢而告终。因此，创面覆盖是控制感染、骨折愈合以及功能重建的前提保证，成为治疗的关键问题。

    股前外侧皮瓣优点：（1）部位隐蔽，手术操作简便；（2）血管解剖变异小，管径粗达2.5mm，有利于提高血管吻合质量，以保证充足的血液循环；（3）蒂长8～12cm，有利于将吻合口置于质地优良的软组织床上，避开炎性组织的刺激，而减少术后血管危象的发生；（4）不牺牲肢体主要血管，如同时吻合皮瓣远端血管，可一定程度上解决肢体远端血运差和术后皮瓣肿胀的问题；（5）皮瓣切取面积大，可有效覆盖创面，肌皮瓣的肌肉部分可充填死腔，改善局部的血液循环，纠正组织缺血、低氧的状态，提高局部的抗生素浓度；（6）促进组织的修复，达到Ⅰ期修复创面消灭死腔的目的，大大缩短了疗程。术中可以将股前外侧皮神经包含在内，与创面临近皮神经吻合，重建皮瓣感觉，这对于防止溃疡形成及完成各种反射功能都是非常重要的，可减少类似本组中的皮瓣术后被烤灯烫伤等并发症的发生。

    清创是否彻底直接关系到治疗的成败，炎性和缺血组织不可姑息；术中解剖创面近远端血管，保证吻合的血管无炎性浸润，减少术后血管痉挛和栓塞的发生，尽可能吻合两条伴行静脉，有效防止皮瓣肿胀；还有术中的皮动脉穿支的游离，要仔细、轻巧；术后需严密观察皮瓣血运情况，及时处理血管危象。