肋骨骨折的救治概况

【摘要】  肋骨骨折常由钝性胸部损伤导致，正确的诊断及处理肋骨骨折可挽救患者生命，减少并发症的发生。肋骨骨折的救治关键在于重视对特殊情况肋骨骨折的诊断以及伤情评估。胸部CT对肋骨骨折和肺挫伤的诊断相对于X线平片更为准确。作为连枷胸的重要方法，手术固定已得到广泛的接受和倡导。

【关键词】  肋骨骨折；连枷胸；肺挫伤

    Abstract：  Rib fracture usually results from the blunt thoracic trauma.By the aid of correct diagnosis and treatment,patients’ lives could be saved and complications could be reduced.The rib fracture in special situation should be paid more attention,as well as the evaluation of traumatic condition.Comparing with the chest X?ray examination,CT scan could provide more accurate information about the details of thoracic trauma.As an important method for treatment of flail chest,operative stabilization has been accepted and advocated extensively.

    Key words:rib fracture;flail chest;pulmonary contusion

    肋骨骨折在钝性胸部损伤中最为常见，占创伤住院患者的4%～12%，占钝性胸部损伤的55%［1］。在伤中肋骨骨折常是多发伤的一部分，多根多处肋骨骨折所致的连枷胸是胸部损伤早期六大死亡原因之一［2］。本文就肋骨骨折救治近况综述如下。

    1  重视特殊情况的肋骨骨折

    1.1  第1、2肋骨骨折  第1、2肋骨有锁骨、肩胛骨及上胸部肌肉保护，不易发生骨折，但强大直接暴力仍可引起第1、2肋骨骨折。第1、2肋骨骨折常伴有多发性肋骨骨折及连枷胸，也常引起胸内脏器及大血管损伤，还可导致胸廓出口综合征。

    1.2  低位肋骨骨折  第11和12肋为浮肋，弹性较大，骨折更为少见。如有下胸部肋骨骨折，容易合并腹腔内脏损伤，特别是肝、脾、肾损伤。

    1.3  肋软骨骨折及肋软骨与肋骨分离  肋软骨骨折较少见，但肋软骨与肋骨分离却常见。单纯软骨骨折或与肋骨分离的疼痛非常明显，由于血供不良，使愈合延迟，症状持续时间较长。

    1.4  儿童肋骨骨折  儿童时期肋骨富有弹性，不易折断，如有肋骨骨折表明遭受巨大暴力，常合并严重的胸、腹腔内脏器伤。

    1.5  老年人肋骨骨折  老年人常有骨质疏松，肋骨脆度增加，肋软骨也常因钙化变脆，有时极轻微的外伤，即可引起肋骨骨折。如果原有慢性阻塞性肺疾病，即使单根肋骨骨折亦可引起严重并发症。

    1.6  连枷胸  若发生3根2处以上骨折，使胸廓的连续性遭受破坏，骨折部位胸壁失去支撑，形成浮动胸壁和反常呼吸，其发生率占钝性胸伤的10.8%～13.3%［3，4］。连枷胸时由于剧烈胸痛，胸壁顺应性改变，以及合并的肺挫伤、血气胸、心肌挫伤，可引起严重的呼吸和循环功能障碍，死亡率高达20%。

    2  肋骨骨折的伤情评估

    肋骨骨折OIS（脏器损伤评分）和AIS（简明损伤评分2005版) 见表1。表1  肋骨骨折OIS、AIS评分

    肋骨骨折是钝性胸伤严重程度的征象。Sirmali等［5］分析的病例，肋骨骨折数与并发症及死亡率相关，认为肋骨骨折>3根就应住院治疗，≥6根应在ICU中救治。有肋骨骨折的老年人亦应住院观察。Flagel等［6］报导美国国家创伤资料库（NTDB）731823例创伤患者中9%有肋骨骨折，其中8473例（13%）发生13076次并发症，48%与胸壁损伤有关，60％需要机械通气13天，有肋骨骨折患者总死亡率为10%，随肋骨骨折数增加，肺部并发症和死亡率亦增多。Lu等［7］认为肺部钝性伤即使少数肋骨骨折亦应住院，如出现皮下气肿，可能系发生迟发性气胸。许多作者［8-10］对连枷胸预后有关因素包括年龄、有无血胸或（和）气胸、ISS评分、合并肺挫伤、是否行手术固定等进行分析，均认为连枷胸的不良后果与ISS评分及存在的合并伤密切相关，患者的年龄、血气胸及机械通气影响住院时间，但死亡率的影响各家报告结果不一。

    3  肋骨骨折的诊断

    肋骨骨折的诊断多不困难，自诉显著疼痛，随呼吸、咳嗽加重；骨折处有明显压痛，有时可触及骨折的断端或凹陷，胸廓挤压痛阳性即可确诊。连枷胸患者可看到反常呼吸运动，根据浮动胸壁的部位，可分为前壁型连枷胸，位于胸前壁，可伴有或不伴有胸骨骨折，这种类型对呼吸功能影响最重；其次为侧壁型，胸侧壁4根以上多根肋骨骨折；再次为后壁型，连枷胸位于后壁，因有肩胛和肌肉保护，对呼吸、循环功能影响较小。

    胸部X线照片检查，不仅能观察骨折情况，也可了解胸内脏器有无损伤及并发症。自CT用于临床以来，CT对肋骨骨折的诊断更为准确。Livingston等［11］对肋骨骨折患者的胸部X线照片和CT扫描进行了对比研究，结果发现胸部CT能更准确的发现肋骨骨折的数量、肋骨和胸内损伤情况，肋骨骨折的死亡率较过去低，可能与CT提高了诊断肋骨骨折的敏感性有关。而胸部X线照片在伤后早期漏诊肋骨骨折的概率可高达50%，可能导致报告的结果不详细或不完全。但X线胸片发现存在肺实质损伤和肋骨骨折者，伤后肺部并发症发生的风险会显著增加。对严重病例应作血气分析，以了解低氧血症的严重程度。

    4  肋骨骨折的治疗

    大多数肋骨骨折可经保守治疗治愈，但部分患者手术可能是更好的选择。手术适应证是：连枷胸；移位的肋骨骨折；难以用保守处理的剧烈疼痛；胸壁畸形或缺损；肋骨骨折不连以及其他原因剖胸手术同时处理。肋骨骨折的治疗中，无论采取手术或非手术方式，止痛对肺部并发症的预防都有着重要意义。止痛方法甚多，硬膜外麻醉被认为是最有效的止痛方法。Bulger等［11］采用硬膜外麻醉与静脉注射阿片类药物（Opioid组）进行了前瞻性对比研究，结果显示硬膜外组肺炎的发生率为18%，而Opioid组为38%。硬膜外麻醉患者除降低肺炎的发生率外，尚可缩短呼吸机使用时间。

    连枷胸手术固定目前已得到大多数学者的赞同。Granetzny等［13］对手术固定和未手术固定进行了对比研究，手术固定组85％胸壁稳定，固定后54%需要机械通气平均2天；非手术组50%胸壁稳定，35％需要呼吸支持平均12天；手术组仅1例出现胸壁畸形而非手术组有9例，2个月后行肺功能检查，手术固定组仅有很小的限制性损害。Pettiford等［14］认为连枷胸手术固定可及早脱离呼吸机、缩短ICU时间、减少住院费用和促成肺功能及时恢复。持续胸痛、胸壁不稳定、肺功能试验进行性下降亦是手术固定的指征。Ali等［15］的研究认为手术固定可减少连枷胸死亡的危险。Balci等［16］对64例连枷胸采用手术固定和未手术固定进行了对比研究，手术固定组77.8%的患者术后平均机械通气3.1天，平均住院18.3天，并发症11.1%，死亡率11.1%；未手术固定组胸壁反常呼吸稳定平均6.6天，平均通气7.2天，死亡率27%。目前手术固定已作为治疗连枷胸的重要方法。手术固定的材料较多［14-18］，有不锈钢板螺钉固定、Judet架（Judet staple）、Kirschner钢丝、滑动U型针支撑（Sliding?staple?struls）以及可吸收钢板等。国产肋骨骨折环抱器［19］和可吸收肋骨钉［20］已广泛用于临床，并取得了很好的效果，如胸内损伤需要剖胸手术时，可在处理胸内损伤后行肋骨固定。

    严重连枷胸患者常需呼吸机支持，经面罩无创正压呼吸的作用尚未得到肯定。Gunduz等［21］前瞻性随机研究了通过面罩自主呼吸情况下持续正压通气（CPAP）与气管插管间歇正压通气（IPPV）进行对比研究，结果显示CPAP组死亡率和院内感染率均显著低于IPPV组，氧合自主能力及ICU停留时间两组相当，这一研究说明了至少在连枷胸的早期CPAP是可行的。

    5  连枷胸与肺挫伤

    肺挫伤在车辆撞击及钝性伤后最为常见，占创伤入院的10%～17%，合并肺挫伤的死亡率估计为10%～17%。在连枷胸患者中，75%合并肺挫伤［22］。肺挫伤继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎及脓毒血症与创伤后免疫抑制有关，但其机制尚不完全清楚。Perl等［23］利用鼠进行了实验研究，结果发现肺挫伤后脾细胞、巨噬细胞、单核细胞在不同部位及全身的免疫功能严重失调。由于免疫的抑制，对感染的易感性增加，引起脓毒血症而减少鼠的生存率。Aydin等［24］的实验研究显示，肺挫伤较长骨干骨折更容易发生脑的脂肪栓塞。

    胸部X线检查是诊断肺挫伤的重要手段，自CT用于临床以来，对肺挫伤诊断更为简单也更为敏感，但胸部X线检查未发现肺挫伤而在CT检查中发现的临床意义尚未确定。Miller等［25］采用CT扫描三维成像的方法测定肺挫伤量，并根据患者肺功能（氧合指数、肺顺应性）、损伤描述（AIS、ISS评分、损伤分布）及休克指数等，结果显示三维成像测定肺挫伤量是进一步研究肺挫伤有用的方法，同时对判定并发症特别是成为ARDS有重要价值。Balci等［26］对肺挫伤24小时内住院患者效果进行综合评估，同时采用肺灌注扫描进行肺挫伤评分（pulmonary contusion score，PCS），将一侧肺分为上、中、下三野，按斑片影所占面积比例计1～3分，全肺为9分。发现预后不良的因素有：年龄≥60岁；创伤严重度评分（ISS）≥25；输血超过4U；氧合指数<300；合并连枷胸以及PCS达7～9分。

    结语:随着社会的发展，创伤发病率也随之明显升高。肋骨骨折常由钝性胸伤引起，多根多处肋骨骨折可以导致连枷胸的发生，手术固定作为治疗连枷胸的重要方法已得到广泛接受和倡导。正确的诊断及处理肋骨骨折不仅可以挽救病人生命，减少并发症的发生，而且能够显著降低医治所需的费用。治疗肋骨骨折的关键在于重视对特殊情况肋骨骨折的诊断以及伤情评估。

【】
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