地震伤并发气性坏疽18例临床分析
作者：杨春，张伟，江南，李平
【摘要】 我院多学科综合汶川地震伤并发气性坏疽18例，截肢后愈合16例，行清创及肢体局部切开减压，保肢成功2例。说明该方法能尽可能地缩小组织坏死范围，降低病死率，已行截肢者可避免再次截肢。
【关键词】 气性坏疽；地震伤；截肢
气性坏疽，现称梭菌性肌坏死，是一种迅猛，预后差的厌氧菌感染，其病死率可达7.1%～20%［1］。我院在汶川地震中共收治气性坏疽18例，经积极有效的综合治疗取得满意效果，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组18例，男性9例，女性9例；年龄9～87岁，平均48岁。致伤原因均为地震伤。损伤部位：单一肢体截肢14例，双侧肢体截肢2例，右前臂损伤1例未截肢，右食指及头皮损伤1例。并发创伤性休克5例，失血性休克13例，挤压综合征11例，受伤至治疗时间7～150小时。
2 临床表现 18例受伤部位均有明显肿胀，胀裂样疼痛，压痛明显，皮肤暗紫发黑，创面肌肉呈熟肉样改变，土灰色或暗红色，无弹性。患者均有不同程度的发热，体温在37.6～40.4℃，时间持续最长者2周。局部有捻发音，伤口内分泌物涂片，均找到G+粗大杆菌。
3 辅助检查 入院时血白细胞升高15例，血红蛋白<90g/L 15例，低蛋白血症17例；空腹血糖增高12例，肌酐尿素氮增高16例，转氨酶增高14例，电解质紊乱8例。创面分泌物2次以上涂片均找到G+粗大杆菌并有荚膜或芽孢。
4 治疗方法 18例中有15例在入院当天行开放截肢术，1例在入院后第11天行开放截肢术，2例行清创减张术。所有患者均采用早期、多次、反复清创，局部以氧化剂湿敷，并在清创的同时多次涂片观察疗效。采用国产多人高压空气舱高压氧治疗，具体方案为3天7次疗法；同时应用大剂量抗菌药物治疗及全身支持治疗，并给予对症治疗，如输血、抗休克、调整血糖、保肝、利尿、止痛等。
5 结果 2例行清创及肢体局部切开减压，未行截肢术，保肢成功。16例截肢后愈合，未再次截肢术，治愈出院。
讨 论
1 多部门合作，的组织管理是抢救的基础 我院在地震后迅速对相关医务人员、志愿者、保洁工人进行培训，并成立了特殊感染隔离病房和手术室，多学科合作；迅速启动预防传染疾病，对所有气性坏疽患者明确分区管理严格隔离，严格无菌操作，集中抢救。
2 早期诊断是气性坏疽的关键 Winter等［2］报道通过肌肉活检革兰阳性杆菌可快速诊断气性坏疽。患肢摄片肌群内积气，CT对头颈部及腹部气性坏疽有一定诊断价值，能发现门静脉内积气。早期涂片时一定要打开敷料，用无菌棉签蘸取伤口深处的分泌物，不要仅蘸取伤口表面或敷料上的少许血液。细菌培养需时太长，对早期诊断意义不大。
3 早期伤口的清创和手术是治疗的重点 诊断明确后通过过氧化氢冲洗和清创术对预防感染和保全肢体至关重要。因为芽孢杆菌早期进入机体并不致病，需要一段时间。有报道［3］说伤口在受伤后6小时内进行有效的清创几乎可完全避免创伤性气性坏疽的发生。一旦伤口怀疑有梭菌性肌坏死，应尽早敞开伤口，以氧化剂、消毒液大量清洗，不推荐局部使用抗菌药物和用抗菌药物冲洗伤口。一经诊断，应紧急手术。若整个患肢已广泛感染，应果断截肢，截肢部位应选择在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，并在术后以碘伏—盐水—过氧化氢—盐水—碘伏的流程换药，待伤口愈合后Ⅱ期修复。
4 抗生素治疗是治疗成功的重要步骤 大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素（2g/d），可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的低氧环境，待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。
5 积极的全身支持治疗和内科处理是保障 气性坏疽患者都有不同程度的休克和全身合并症，特别是儿童和老年人，尽快纠正休克、扩容，保证组织灌注，纠正低氧，减少MODS发生，同时积极纠正贫血和低蛋白血症。
6 高压氧综合治疗气性坏疽效果好 许多实验证明［4］，高压氧对厌氧菌的生长繁殖有明显的抑制作用，产气荚膜梭菌停止分泌ɑ毒素，坏死组织中的过氧化酶受到抑制，有助于梭菌属的清除；同时还可以促进肢体创面的愈合，提高生存质量。
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［1］Erttmann M,Havemann D.Treatment of gas gangrene.Results of a retroand prospective analysis of a traumatologic patient sample over 20 years［J］.Unfallchirurg,1992,95(5):471-476.
［2］Winter E,Dommke A,Bonger BS,et al.Exogenously acquired Clostridium septicum gas gangrene?a case report［J］.Swiss Surg,1998，（6）：316-318.
［3］秦文，李国勇，曾月东.创伤气性坏疽早期诊治体会［J］.中医骨伤科杂志，2007，15（10）：215-216.
［4］周树荣.高压氧救治危急患者1334例分析［J］.中华航海医学与高压氧医学杂志，2003，6（2）：91-93.
