创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南
【摘要】 创伤已是44岁以下美国人首位死因，一些创伤患者由于创伤范围广泛、严重而无法救治。为了维护尊严，节约宝贵的人力和财政资源，并尽量减少参与急救的医护人员的风险，对无法救治的创伤患者不应转运到急诊部或创伤中心。然而，在现场决定不予复苏或终止复苏是件非常困难的事情。本文介绍美国急救医疗服务医师协会(NAEMSP)和美国外科医师协会创伤委员会(ACS?COT)关于“创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南”的联合立场声明，以指导院前创伤急救实践。
【关键词】 创伤;院前急救;呼吸心跳骤停;复苏
AGuidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital
Abstract: Injury is the leading cause of death for Americans between the ages of 1 and 44 years.Some of these patients will be unsalvageable due to the extent of their injuries.In order to preserve dignity,conserve precious human and financial resources,as well as to minimize risks to the health care workers involved,patients who can be predicted to be unsalvageable should not be transported emergently to the emergency department(ED) or trauma center.However,it is difficult to make decision to withhold or terminate resuscitation attempts in the field.This paper aimed to introduce the position statement of the National Association of EMS Physicians(NAEMSP) and the American College of Surgeons Committee on Trauma(ACS?COT) on out?of?hospital withholding or termination of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest(TCPA) patients who meet specific criteria.
Key words:injury;prehospital care;cardiopulmonary arrest;resuscitation
创伤已成为44岁以下美国人首位死亡原因。大多数最严重创伤患者通过急救医疗服务(emergency medical service,EMS)体系进入。这些患者中的一部分由于创伤范围广泛、严重而无法救治。尽管最大的复苏努力，创伤性呼吸心跳骤停(traumatic cardiopulmonary arrest,TCPA)患者存活者仍罕见。穿透性创伤，尤其单纯胸部穿透伤比钝性伤或多发性穿透伤的预后稍好;钝性暴力常导致严重多发伤，钝性伤所致的TCPA存活者更加罕见。
为了维护伤者尊严，节约宝贵的人力和财政资源，并尽量减少参与急救的医护人员的风险，对无法救治的TCPA患者不应转运到急诊部或创伤中心。然而，现场决定不予复苏或终止复苏非常困难。一直以来，院前TCPA患者预后极差。对于极少数潜在可能获救的院前TCPA患者，应权衡其内在消耗与复苏风险。首先，创伤复苏要大量消耗急诊部、手术室、ICU的物资;其次，EMS人员和公众要承担与急救转运相关的风险;第三，院前创伤复苏混乱的环境可能加重血源性病原菌暴露给急救人员的风险程度。综合考虑这些因素，从已有依据制定TCPA患者不予复苏或终止复苏指南才是明智之举，才具有良好的和应用。
在对TCPA概况、TCPA患者早期心电节律、复苏持续时间、急诊室剖胸探查术、快速转运与现场稳定、空中救护等大量文献回顾分析的基础上，美国急救医疗服务医师协会(National Association of EMS Physicians，NAEMSP)和美国外科医师协会创伤委员会(American College of Surgeons Committee on Trauma,ACS?COT)关于“创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南”作出联合立场声明[1]，并作为附件收录入ACS?COT制定的美国创伤急救体系评价标准：《创伤患者最佳急救资源?2006》[2]一书。
NAEMSP和ACS?COT支持在医院外(院前)创伤急救中，对成年TCPA患者不予复苏或终止复苏必须符合以下特定标准。
1 根据院前急救人员的初步评估，对任何钝性创伤病人，发现无呼吸、动脉搏动消失、EMS人员到达现场时心电监护仪上无ECG电活动时，可不予复苏。
2 根据院前急救人员的评估，对穿透伤病人，发现无呼吸、动脉搏动消失时，应迅速评估有无其他生命迹象，如瞳孔反射、自主运动、或ECG电活动。如有以上任何生命迹象，应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心;如无上述任何生命迹象，可不予复苏。
3 与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤，如断头或半体离断，应不予复苏。
4 穿透伤或钝性伤患者出现脉搏消失时间过长的表现(如青黑色、尸僵、腐解)，应不予复苏。
5 损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者，提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停，应实施标准的复苏。
6 EMS人员目击的呼吸心跳骤停，经过15分钟的心肺复苏(CPR)仍抢救不成功的创伤患者，应终止复苏。
7 现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者，到达急诊部或创伤中心的时间超过15分钟，应视为无法抢救，应终止复苏。
8 创伤性呼吸心跳骤停患者的转运指南和方案应该根据各自EMS系统不同而制定。应考虑平均转运时间，不同EMS提供者覆盖的急救范围和该系统确定性急救能力(即创伤中心)。当转运可能时，应确保气道管理和静脉输液管道准备完好。
9 特别要考虑溺水和雷击患者，因为明显低温可能会改变患者的预后。
10 EMS提供者应非常熟悉决定终止复苏或不予复苏的指南和方案。
11 所有的终止复苏方案制定和实施都应在EMS系统医疗主任的指导下进行。对于终止复苏的合适性，在线医学控制是必要的。
12 终止复苏的政策和方案必须包括相应执行机构的告示和医疗诊查者或法医对尸体的最终处理的告示。
13 必要时，死者家属有权使用以下资源，如牧师、社会工作者和其他辅导人员。EMS人员必要时可以询问和咨询抢救情况。
14 管理终止复苏的附带政策和方案应受到质量监督体系的持续监控。
这些建议没有特别强调小儿患者、某些医学原因(如心肌梗死)可能诱发事件的病人、有复杂因素的病人(如严重低温)等。低于32°C的深度低温会导致进行性的心动过缓，心输出量减少，意识丧失，最终脑干反射消失，就象死亡一样，但经过合适的和复温治疗后还有存活潜能。低体温合并外伤的例子，如冷水淹溺(尤其是儿童)、雪崩埋葬，和随后环境暴露引起的轻微创伤。在这种情况下，病人应该被积极的复苏和运送到有能力复温的中心。因此，该指南是以现有可获得的研究数据为基础，应随着创伤患者的急救进展而改进。
这是美国急救医疗服务医师协会、美国外科医师协会创伤委员会关于“创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南”作出的联合立场声明[1]，并收录入ACS?COT制定的美国创伤急救体系评价标准：《创伤患者最佳急救资源?2006》[2]。
在创伤正日益成为危害公众健康的一大公害，居死亡原因第4 位，在儿童和青壮年则居第1位这一大背景下[3]，笔者介绍了美国“创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南”，为我国创伤急救体系，尤其院前创伤急救实践提供，建议“中华医学会创伤学分会”、管理协会急救中心(站)管理分会或国家卫生行政管理等部门，结合中国实际制定出可操作的系列院前创伤急救指南或规范。
【参考】
[1]Hopson LR,Hirsh E,Delgado J,et al.Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J].J Am Coll Surg,2003,196(1):106-112.
[2]American College of Surgeons Committee on Trauma.Resources for optimal care of injured patient 2006[M].Chicago:IL，2006.163-169.
[3]程天民.对加强创伤医学研究的思考[J].中华创伤杂志,1999,15(1):1-2.
