结肠癌肠外瘘致腹壁巨大缺损报告1例
作者：刘传渊 张森 高枫 陈利生 甘嘉亮
【关键词】 结肠癌肠外瘘 腹壁巨大缺损
1 病 例
患者，男性，58岁，因“左侧腹股沟区疼痛半年，发现包块并破溃3个月”于2008年9月1入院。患者缘于半年前出现左侧腹股沟区反复疼痛，3个月前发现左下腹一包块，并渐增大。当地诊断为结核性脓肿予脓肿切开引流术。术后创面不愈合，脓肿范围扩大，并出现粪漏，持续半月。门诊以“左侧腹股沟区脓肿破溃并肠外瘘”收治入院。患者自发病以来，无大便习惯及形状改变。5年前曾患有脊柱结核。查体：左下腹肿块隆起，大小约12 cm×10 cm，中央见破溃口及菜花样肿物，范围约5 cm×4 cm，有渗血及黄色粪水样物溢出，周围皮肤潮红（图1），肛门指诊未见异常。入院后破溃口处活检病理示“皮肤、皮下组织有管乳头状腺癌浸润”，肠镜检查示“乙状结肠癌”（距肛缘50 cm可见环绕肠壁生长的菜花样肿物，质地硬，表面渗血，肠腔狭窄，无法通过肠镜），PET/CT示“A.乙状结肠癌并肠外瘘，瘘口处肿瘤侵犯周围软组织，B.肝脏多发转移（肝脏见多个类圆形低密度影，最大者大小1.1 cm×1.7 cm×1.3 cm，边界欠清，摄取FDG增高，SUV最大值4.7）；C.全身（含脑）其它部位未见明确的转移灶”。手术中见肿瘤位于乙状结肠，并侵犯左下腹壁、左腹股沟区，肿瘤巨大，紧贴股动、静脉，切除肿瘤及其周围腹部组织后，遗留有15 cm×7 cm的腹壁缺损（图2）。游离并修复腹膜缺损后，取左侧腹壁带蒂皮瓣移植，保留有腹壁浅动、静脉，旋髂浅动、静脉，术后远端皮瓣出现回缩，创面渗出多，肉芽生长差。予VSD材料（图3）覆盖创面1周后见肉芽组织鲜红，呈细颗粒状，渗出少(图4)。即从大腿外侧取中厚皮片移植创面，术后皮片愈合好，痊愈出院。
2 讨 论
(1)肠外瘘是指肠瘘穿透腹壁或阴道与外界相通,肠瘘对机体的影响程度取决于肠瘘部位的高低、漏出量的多少、原发疾病等因素［1］。结肠癌侵犯腹壁引起肠外瘘很少见，Hsiang?Lin Tsai等对6年间756例结肠癌患者行回顾性分析发现只有2例（0.26%）首发症状表现为腹壁脓肿，其一表现为脐炎并脓肿，另一表现为腹股沟皮下脓肿，两例均经肠镜确诊［2］。本例肠外瘘瘘口位于乙状结肠，肠段位置低、未与腹腔相通，且瘘口小，外流量少，早期表现为局部疼痛、包块，后期脓肿形成，并未出现消化道的症状，如腹痛、腹胀，大便形状及习惯改变，也未引起全身症状，如水电解质的紊乱，肠道菌群移位，营养不良，感染，甚至器官功能衰竭等。早期当地医院过于依赖脊柱结核病史，以结核性脓肿，而导致病情延误。若在当地医院就诊时能明确诊断，或许此时肿瘤尚未发生转移，及时予以正确治疗，则会明显改善患者的预后。对于腹壁包块，要注意其是否来源于邻近肠道肿瘤。
(2)自从1992年德国ULM大学Fleischman博士首创负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage VSD)用于四肢软组织创面以来，VSD的有效作用已得到公认并逐步应用于临床［3］。本例患者由于肿瘤巨大，侵犯腹壁，瘘管周围组织感染水肿，切除肿物及瘘管后留有巨大腹壁缺损。首次皮瓣移植后远端出现回缩，致难愈合创面，起初按常规换药待肉芽生长，但创面渗出多，肉芽生长差，而使用VSD封闭式负压引流1周后，见肉芽组织鲜红，呈细颗粒状，渗出少，明显缩短治疗时间，减少换药次数，减轻患者的痛苦，有效避免交叉感染, 减少抗生素的使用，缩短住院时间，减少住院费用。使用VSD持续负压引流有如下优点：①封闭创面与外界隔绝，阻止了创面再感染的机会。②及时将病灶内的渗出物引出，起到消灭死腔、清除细菌培养基的作用，保证了创面清洁。③避免了局部渗液聚积，加速组织消肿，改善血液循环，促进组织修复，利于早期植皮［4～6］。
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[1]吴肇汉.肠瘘的营养支持[J].临床外科杂志,2007,15(10):658?660.
[2]Hsiang?Lin Tsai,Jan?Sing Hsieh,Fang?Jung Yu,et al. Perforated colonic cancer presenting as intra?abdominal abscess[J].Int J Colorectal Dis, 2007,22(1):15?19.
[3]Mullner T, Mrkonjic L, Kwasney O, et al. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects[J].Br J Plast Surg, 1997,50(3):194?199.
[4]Herscovisi DJ,Sanders RW, Scaduto JM, et al.Vacuum?assisted wound closure(VACtherapy)for the management of patients with high?energy soft tissue injuries[J].OrthopTrauma,2003,17(10):683?688.
[5]朱跃良,徐永清,师继红,等.负压封闭引流技术在肢体创面应用中若干问题的研究[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(3):242?244.
[6]王欣,蔡林,胡昊. 负压闭式引流技术修复皮肤软组织缺损的临床应用[J].临床外科杂志,2007,15(10):693?694.
