低位直肠癌保肛术的手术配合体会
【关键词】 低位直肠癌保肛术 手术配合体会
直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，病死率仅次于肺癌[1]。低位直肠癌是指位于齿状线8 cm以内直肠上皮组织的恶性肿瘤。以往低位直肠癌在切除癌肿肠段行手工吻合时，常遇到术野深、窄、暴露不佳等困难，甚至临时更改手术方式。近几年来由于吻合器的广泛使用，使保肛手术(Dixon术)的成功率明显提高，该术式的开展充分体现了对患者的人文关怀，提高了患者的生存质量，是大多数低位直肠癌患者的福音。我院自2006年1月1日至2009年3月31日共完成Dixon术31例，现将手术配合经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共31例，其中男20例，女11例。年龄42～77岁，平均56岁。手术时间平均121 min，术中出血量约120～200 mL。术中均使用吻合器断端吻合，手术过程顺利，31例患者全部康复出院。术后随访，患者均顺利恢复了控制排便功能，无吻合口瘘等严重并发症，生活质量良好。
1.2 手术方式 本组病例均采用气管内插管全麻，患者取头低足高的截石位，左下腹旁正中切口进腹，保护创面、洗手探查腹内脏器无明显转移，在肠系膜下动脉根部切断血管及系膜，沿腹部和盆腔大血管外膜清除血管外脂肪淋巴组织，在直视下锐性切除直肠系膜，后壁至尾骨尖下，前壁至前列腺或阴道l/2以下，在肿瘤下方3 cm处用荷包钳夹闭直肠并切断，近断乙状结肠做荷包纳人吻合器钉座后收紧，经肛门导入圆形吻合器至直肠闭合端，行直肠乙状结肠吻合，用加入5?Fu的蒸馏水冲洗盆腔，在盆底吻合口下方放置双套管1根，依次缝合切口。
2 术前准备
2.1 术前访视 大多数患者术前对手术都会产生焦虑、恐惧与担心。手术室护士术前一天必须到病房访视患者，根据患者的病程、年龄、文化程度、家庭及个体差异等进行综合评估，有针对性的进行心理护理。主动热情地向患者介绍手术目的、手术方法，必要时通过影视资料和同类型患者的手术情况介绍给患者，从而消除其紧张恐惧的心理，增强战胜疾病的信心，使其能更好的配合手术[2]。
2.2 器械准备 强生公司一次性29号、32号吻合器、荷包钳、荷包线、生物蛋白胶、长柄电刀头、无菌石腊油、超声刀、电刀、止血纱布、常规开腹器械、深部器械等。
3 手术配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 建立静脉通道 患者入手术室时，巡回护士应热情地迎接患者，认真仔细地进行手术室的专项查对。建立静脉通道，用16 号套管针进行静脉穿刺并接通液体，确保术中输液、输血、用药的顺利进行。严格控制参观人员，杜绝一切感染源，术前30 min遵医嘱用抗生素，手术进行3 h后需加输抗生素。并协助麻醉医师完成气管内插管术及锁骨下静脉穿刺置管术。留置导尿管并接通无菌引流袋，连接电刀电源连线并调至最佳功率。连接吸引器装置，将胃管连接负压引流袋。
3.1.2 手术体位 全麻后取头低足高的截石位。安装支腿架并固定在手术台上，根据患者身高调整托腿板高度，使患者下肢呈髋关节屈曲90°，外展45°，将托腿板旋转180°后支托患者小腿肌肉丰满部位，托板关节端朝向腘窝，使膝关节弯曲90°～100°，小腿处于水平位，有助于改善血液回流和腓总神经受压，减少并发症，臀部用腋枕抬高8～12 cm，尿袋放空，尿管固定于左侧大腿内侧中上1/3处，尿袋悬挂手术床的左侧。
3.1.3 术中观察 术中巡回护士要密切观察患者病情变化，保持呼吸和循环功能的稳定，特别是观察出血量。如有大出血，根据医嘱及时输血，应用止血药，在整个操作过程中严格执行查对制度。注意观察尿量及其颜色，发现异常及时报告医生。为避免患者眼角膜干燥，可用四环素眼膏保护素双眼。术中严密关注手术的进展，及时调节电刀、电凝的输出功率及无影灯的亮度和照射角度，以确保手术的顺利完成。
3.2 器械护士配合 器械护士手术前30 min洗手，术前、术后与巡回护士认真清点各类用物器械并登记。协助手术医生消毒铺巾后，稳妥固定电刀线、超声刀导线，吸引管，并按手术步骤摆放手术中所需器械，在整个手术过程中器械护士必须精力充沛，注意力高度集中，做到准确快速传递器械。使用腹部自动牵开器时，应注意用湿盐水垫保护周围组织。游离乙状结肠系膜，外侧腹膜反折，直肠前后壁系膜时，传递器械要注意力集中，动作迅速敏捷准确。切断乙状结肠、直肠时，应注意防护，以防肠内容物污染。乙状结肠和直肠吻合时，根据手术医生要求，先查对吻合器型号，再检查性能是否正常，吻合后协助手术医生再次检查吻合口所切肠壁圈是否完整。如完整器械护士协助术者冲洗盆腔创口并吸净。检查创面无渗血后，将溶好的医用生物纤维蛋白胶递给术者，由术者均匀喷洒在吻合口处，以预防渗漏。递给双腔套管引流管放置于骶前于会阴部戳孔引出并固定，引流管接头接无菌引流袋。清点纱布和器械以及特殊物品，数目相符后，逐层关闭腹部切口。
4 讨 论
4.1 由于改变了传统的手术方法，术前访视尤为重要，应全面了解患者的病情及个人情况，有针对性的做好患者的心理护理，使其改变传统观念，主动接受吻合器技术的，积极配合手术。
4.2 由于手术分腹部和会阴部两个手术组进行，操作时器械应分开，应特别加强无菌观念，预防术后感染。术中应严格执行清点查对制度，保证术中用药准确无误，由于手术较大、切口较深，认真清点物品避免遗留切口内，杜绝差错的发生。密切配合医生无瘤操作，并注意抗癌药物的剂量。肠管断端消毒应彻底,并注意直肠肛管的冲洗及肠吻合前盆腔的反复浸泡冲洗，以防瘤细胞脱落种植。
4.3 低位直肠癌保肛手术采用截石位，容易导致并发症，如腓总神经损伤，下肢深静脉血栓形成或小腿筋膜综合症，表明在麻醉状态下同起抬起和放平下肢均可导致血液动力学紊乱，尤其是老年人和合并心血管疾病的人，血流动力系剧变甚至可以引起脑血管意外。本组按要求摆放体位，支腿架不宜过高，角度不宜过小，支架应衬以软垫，以免肢体受压，影响静脉回流。术毕不能将两腿同时放平，要将一侧肢体缓慢放平后，待测量血压平稳后再放平另一侧。未发生不良反应及并发症。要防止因为术终突然将肢体放平，双下肢血量明显增加，血流动力学发生改变，回心血量减小，而出现不良后果[3]。
4.4 采用吻合器技术与传统手工缝合方法比较：传统的手工缝合法不仅费时、费力，质量受到手术者的技术影响，由于手术位置深、视野不良，缝合受到很大限制。如强行缝合会出现对合不齐、撕裂、出血、漏和狭窄等并发症。而采用吻合器吻合，比手工操作简便，省时、省力，吻合口规范，并发症的发生率低，特别是低位直肠癌患者可避免建立人工肛门。使患者生活质量有所提高，同时减少医务工作者劳动强度，其诸多优越性深受患者认可，值得推广。
【文献】
[1] 刘艳玲，徐雪辉，梁容，等.保肛手术中器械护士站立位置和配合技巧[J].解放军护理杂志，2006，23(3)：77.
[2] 杨晓红，阮爱娟，桂赛银.人性化护理在手术室护理中的应用[J].护士进修杂志，2007，22(2)：121?122.
[3] 代云芳，张燕，杜雪芹. 保肛治疗低位直肠癌术中护理配合的体会[J].预防医学，2007，34(7)：1386?1388.
