腹部转移性皮瓣移植术在临床上的应用

【摘要】  目的  研究腹部转移性皮瓣移植术修复手及腕部软组织缺损的临床效果。方法  应用腹部转移性皮瓣移植修复手及腕部软组织缺损共62例。结果  移植皮瓣成活62例， 成活率100%，完全成活率约93.5%。 结论  腹部转移性皮瓣在修复手及腕软组织缺损特别是严重复杂性、创伤性组织缺损,可保肢、疗程较短,外形及功能恢复好。   
【关键词】  腹部转移性皮瓣移植术  手及腕部软组织缺损   临床应用   效果
        现时期,我国正蓬勃，城乡正走向化;各种事故日益增多，特别是事故；而由此引发的一些创伤及其后遗症给患者及家人带来诸多痛苦，其中手及腕部骨折尤其伴有软组织缺损时,直接修复仍很困难；甚至一些面临截肢的危险。我们自1998年9月～2008年11月运用腹部转移性皮瓣移植术对其进行修复；共62例、成活率100%。其中一些皮瓣部分坏死、共4例,完全成活率约93.5%。现报告如下:
        1  资料与方法
        1.1一般资料  本组手及腕部软组织缺损患者62例，男性43例、女19例, 年龄11-73岁,平均38岁；机器伤20例、交通事故伤31例、刀伤9例、陈旧性瘢痕2例。软组织缺损情况，手指、手掌、手背44例、腕部11例、手及腕部复合性缺损7例；软组织缺损面积 2×1.5cm～22×15cm。合并例，合并手指掌骨骨折17例、桡尺骨骨折8例、创伤性失血性休克5例、血管神经损伤3例； 病程18天-2个月、平均37天。
        1.2手术方法  术野准备完善、常规消毒麻醉,一般植皮大者多用全麻,面积小者可局麻等；然后根据受皮区缺损情况设计供皮瓣区、通常选择在两侧中下腹,所取皮瓣应形状相似且大于受区缺损面积,其中蒂部应宽大处于近心端。蒂部宽与皮瓣长度比最好为1：1，不宜超过1：1.5，否则移植后不仅缝合口易因张力大而裂开、且对皮瓣血供亦有严重影响。按设计切开皮肤,皮下脂肪层间分离,注意勿伤及其滋养血管；形成单纯皮瓣,转移覆盖创面。皮瓣与创缘直接缝合、闭合创面；与皮瓣蒂部对应的一侧创缘可暂不缝合。供皮区创面则在两侧缘稍作分离后,拉拢作‘T’形缝合；也可因实际情况作‘Y’形或‘V’形缝合。术毕、皮瓣适当加压包扎,患者伤肢石膏绷带固定,限止伤肢过度活动保持稳定、防止牵拉皮瓣、保持皮瓣区干净。勤换药、抗感染等。一般3-4周,在皮瓣与创底建立血液循环后、可行皮瓣阻断试验。用橡皮筋或肠钳阻断蒂部其对皮瓣血液供应；探查皮瓣及其末端血运情况、观察颜色是否改变等。如阻断30分钟后血运及颜色等皆良好,则可择期行二次手术。截断蒂部、缝合创缘；术后加压包扎、防感染等，手术全部完成。
        2  结果 
        应用腹部转移性皮瓣修复手及腕部软组织缺损62例,成活率100%。其中因感染、血肿等原因致部分皮瓣坏死，经彻底清创换药、抗感染等治疗后全部愈合，共4例。完全成活率约93.5%.术后随访共45例,随访2个月～5年41例愈合创面无破溃, 全部愈合完全。5例因劳动或其它外力因素,创口裂开，经清创换药、抗感染等处理,创面愈合、外形可、无功能障碍。
        3  讨论
        自上世纪70年代报道、带蒂皮瓣移植修复创面取得成功以来；特别是80年代,显微外科解剖学者提出了皮瓣血供的解剖学类型，为皮瓣术式的创新提供了依据。 为了发展皮瓣移植在临床上的应用,提高修复重建外科、创伤外科的手术质量；学者们又创新设计了多种新的手术方法，如串联皮瓣等。                                        
        随着社会、手的高能量损伤率在升高, 组织损伤程度也加重；伤情也不限于骨折,而常伴有软组织缺损、撕脱、甚至肢体断离也不少见；这也成为修复重建及创伤外科的棘手问题。腹部转移性皮瓣移植术.不仅可短期消灭创面，保护骨、血管、神经,还可恢复肢体功能、提高疗效、缩短疗程、减少病人痛苦；甚至对避免截肢也有重要意义。在本组中就有7例可能截除手指的得到了成功的修复。并且本组62例患者,成活率100%。腹部转移性皮瓣移植术,在临床上无需特殊设备,不吻合血管、手术时间短、出血少，是一种易掌握实用的技术,值得推广。临床经验,该术有如下优点：1.供皮区比较隐蔽,皮瓣切取对其功能及美观影响小,病人易于接受。2.皮瓣血供丰富,可切取面积大。3.可携带腹部皮神经及滋养血管,皮瓣移植后成功率高,功能恢复性强。4.血管变异较少,在解剖学上有一定、手术操作简便。5.手术操作的体位好,供区与受区可同时进行手术,节省时间、缩短病人疗程。6. 可修复较远处的软组织缺损。当然也有不足之处：1.活动度差、皮瓣容易受牵拉。2.疗程相对较长,创面渗出液较多、易感染。3.需要行二次手术。4.需要石膏固位伤肢,增加病人一定痛苦。在本组62例中经术后仔细观察、6例就发现有发生血管危象；一般来说、皮瓣缺血5h,其坏死率几乎是100%，而6例患者手术过程皆顺利、血供亦良好；但术后探查发生异常,经及时有效处理,从而避免了失败；但仍有4例留有部分坏死,值得认真总结。
        总之、皮瓣移植有一定风险，一旦失败则增加病人创伤痛苦和负担；但只要手术时严格掌握手术适应证和显微无菌操作,严格术后管理,就能获得预期的良好效果。. 

参 考 文 献  
[1] 王树锋，曹文德，王明山等.胫骨开放性骨折保肢术后的远期功能随访.中华骨科杂志2002,22（9）：556.
[2] 张世民，顾玉东，徐达传等.踝部血管网对小腿远端蒂皮瓣的供血作用.临床解剖学杂志,2002,20（3）：220.